Афтозний стоматит може бути проявом різних хвороб: як лікувати

Чи впливає це на специфіку лікування і що нового у терапії хронічного рецидивуючого афтозного стоматиту (ХРАС), – розповідає декан стоматологічного факультету НУОЗ України імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Ірина ТРУБКА.

Враховуючи специфіку цього захворювання, у публікаціях закордонних авторів дану патологію визначають як рецидивуючий (рекурентний) афтозний стоматит. На відмінну від інших елементів ураження слизової оболонки порожнини рота (СОПР), афта характеризується наявністю гіперемованої ціанотичної плями, дно якої є осередок некрозу, вкрите сіро-білим чи жовто-сірим нальотом, з рівними краями, округлої чи овальної форми, навколо — ободок яскравої гіперемії з інфільтрованою основою.

Які чинники провокують афтозний стоматит

Чіткої причини розвитку афтозного стоматиту не встановлено, але виокремлюють цілу низку «провокуючих» чинників.

1. Місцеві (травма, наприклад, прикушування слизової, вплив стоматологічних конструкцій).
2. Системні:
3. Дефіцит заліза, фолієвої кислоти або вітамінів групи В;
4. Як симптом захворювань ШКТ, що викликають сенсибілізацію організму (папіломатоз СОПР ШКТ, спайкові процеси, закрепи, лямбліоз, глистна інвазія);
5. Імунологічні.
6. Генетичні — наявність певних типів лейкоцитарних антигенів людини (HLA A2, A11, B12 і DR2) у деяких пацієнтів з цією хворобою свідчить про генетичну схильність до неї.
7. Психологічні. Зокрема, помічено, що у деяких пацієнтів виразка загострюється після перенесеного стресу або навіть з початком навчання чи під час іспитів.
8. Ендокринні.
9. Алергічні (алергія на харчові продукти).
10. Харчові. Деякі продукти, такі як шоколад, кава, арахіс, пластівці, мигдаль, полуниця, помідори та пшеничне борошно (що містить глютен) вважаються сприятливими факторами для розвитку хвороби.
11. Мікробні — досить поширена теорія виникнення ХРАС внаслідок особливостей складу та взаємодії мікрофлори порожнини рота.

Відповідно до класифікації захворювань слизової оболонки ротової порожнини, яка розроблена на кафедрі дитячої терапевтичної стоматології НМУ ім. О.О. Богомольця, хронічний рецидивуючий афтозний стоматит входить до захворювань алергічної етіології.

При цьому за результатами досліджень багатьох авторів ХРАС характеризується змінами:

• функціональної активності антитіл
• кількісного складу мікрофлори ротової порожнини: з’являються кишкові палички, гриби та їх асоціації зі стрептококами та стафілококами 
• збільшується ризик розвитку гіперчутливості сповільненого типу до бактеріальних і тканинних антигенів
• антитіла в силу своєї компетентності атакують епітеліальні клітини, які за своєю антигенною структурою схожі з деякими бактеріями і внаслідок цього на слизовій з’являються афти
• у динаміці появи афт імунологічні дослідження периферичної крові показали підвищення кількості CD4+ІЛ-2R+ та CD8+ІЛ-2R+ активованих Т-клітин та підвищення з подальшим зниженням імунорегуляторного індексу (співвідношення CD4+/CD8+).

Клінічні форми ХРАС

• Малі афти (афта Мікуліча) — невеликі круглі виразки діаметром 2–4 мм, у групах лише з кількох виразок (1–6) одночасно, епітелізуються через 7–10 днів, не залишають сліди рубців і повторюються з інтервалом 1–4 місяці.
• Великі афти — виразки Саттона або періаденіт слизової оболонки: круглу або яйцеподібну форму, близько 1 см в діаметрі або більше, з кількох виразок (1–3) одночасно, повільно заживають протягом 10–40 днів з рубцюванням.
• Виразки та герпетиформні виразки (або виразки Кука) Ураження невеликі та множинні, зазвичай уражаються бічні краї та вентральна поверхня язика і дно ротової порожнини. Окремі виразки сірого кольору з нерівним контуром cпостерігаються переважно у жінок, загоюються протягом 10 днів або довше, часто надзвичайно болючі.

Необхідна диференційна діагностика

Важливо відзначити, що ураження подібні до ХРАС були виявлені при деяких системних або мультисистемних захворюваннях, зокрема:

1. Целіакії (у 5% пацієнтів). Рекурентний афтозний стоматит може бути єдиним симптомом цієї хвороби.
2. Орофаціальній хворобі Крона (у 20-30% пацієнтів).
3. Неспецифічному виразковому коліті (мінорні та мажорні афти/стоматит – у 10% хворих, стан погіршується із загостренням захворювання кишечника та покращується при його лікуванні).
4. Системному червоному вовчаку (люпус-ентерит) — виразки слизової оболонки як одна з ключових клінічних ознак цієї недуги присутні у 50% пацієнтів.
5. Хворобі Бехчета (виразки ротової порожнини зустрічаються у понад 80% пацієнтів).

Враховуючи мультифакторність ХРАС, для виключення системного захворювання, одним із проявів якого може бути афтозний стоматит, та призначення ефективної терапії необхідна співпраця лікаря-стоматолога зі спеціалістами інших спеціальностей, а саме лікарів сімейної медицини, педіатрів, гастроентерологів, ендокринологів, імунологів та інших.

Чи можна обійтися місцевим лікуванням

Лікування рецидивуючого афтозного стоматиту може бути як місцевим (при незначних виразках) так і системним (якщо перше не дає належного ефекту).

Місцева терапія передбачає кілька напрямків:

1. Знеболення: місцеві анестетики на основі лідокаїну, бензокаїну, а також на основі рослинних препаратів, ЛЗ, які містять холіну саліцилат, або на основі мефенамінату натрію.
2. Антисептики
3. Синтетичні: розчин фурациліну, 0,5-1% розчин етонію, 0,01-0,035% розчин мірамістину, на основі гексетидину, хлоргексидину біглюконату 0,2% — для полоскання рота. У разі використання хлоргексидину слід пам’ятати, що при низьких концентраціях він має бактеріостатичну дію, а при високих — бактерицидну. Водночас при тривалому застосуванні він може спричинити коричневе забарвлення зубів і язика, зміну смаку, а в деяких пацієнтів алергічні реакції. Також його використання обмежене для дітей до 12 років.
4. Рослинні: на основі сангвіритрину, екстракту квіток ромашки, листя шавлії та кори дуба. Усі спиртові препарати потребують розбавлення перед застосуванням.
5. Розчини та гель на основі олії чайного дерева. Вони є чудовою альтернативою хлоргексидину, оскільки надають такий же терапевтичний ефект, але не мають побічних дій.
6. Протизапальні: препарати на основі олії чайного дерева або холіну саліцилату мають певний протизапальний ефект. Препарати на основі бензидаміну гідро хлориду інгібують прозапальні цитокіни, простагландіни, брадикінін, мають протизапальну, знеболювальну та протинабрякову дію.
7. Кератопластики для пришвидшення загоєння виразок: вінілін (Бальзам Шостаковського), дентальна адгезивна паста. Добре сприяє епітелізації слизової оболонки порожнини рота гель з гіалуроновою кислотою.
8. Пробіотики для корекції мікробіоценозу порожнини рота.

Місцеве застосування стероїдних, імуносупресивних або протимікробних препаратів є доцільним у пацієнтів із частими рецидивами, на фоні системних захворювань за призначенням або погодженням лікарів інших спеціальностей. У таких випадках необхідна тісна співпраця з ними лікарів-стоматологів. 

Системне лікування показане лише при важких і рецидивуючих формах ХРАС, коли місцевого лікування недостатньо.

Варіанти системного лікування та призначення препаратів здійснюється лікарями інших спеціальностей, а саме лікарями сімейної медицини, педіатрами, гастроентерологами, ендокринологами, імунологами та іншими, враховуючи наявність системного захворювання і особливостей його перебігу.

Особливості терапії для дітей

Діти зазвичай не мають настільки значних уражень, щоб вдаватися до системної терапії. Тому її використовують у виняткових випадках, як правило, у дітей з вадами імунітету. Актуальними засобами для дітей є місцеві анестетики (на основі лідокаїну, бензокаїну, рослинних препаратів, холіну саліцилату). З антисептиків перевагу віддають рослинним препаратам і деяким синтетичним: 0,5-1% розчин етонію, 0,01-0,035% розчин мірамістину, на основі гексетидину. Серед протизапальних препаратів частіше призначають рослинні: на основі олії чайного дерева, холіну саліцилату, бензидаміну гідрохлориду. Для пришвидшення загоєння афт використовують вінілін. При застосуванні препаратів у дітей обов’язково треба враховувати вікові обмеження. Місцеве використання стероїдних препаратів у дітей є доволі дискусійним питанням, якщо і виникає така необхідність, призначення цих препаратів здійснюють лікарі інших спеціальностей.

Як уникнути рецидиву

Дуже важливим напрямком є профілактика рецидиву хвороби. З цією метою необхідно:

• мінімізувати локальну травматизацію слизової оболонки порожнини рота
• виключити вплив можливих алергічних агентів
• коригувати дієту, зокрема, доповнивши її вітамінами B12 і С, цинком
• зменшити вплив стресу
• забезпечити ефективну гігієну порожнини рота 
• вести «щоденник виразок» для виявлення тригерів: стрес, певні продукти, менструація, добавки до зубних паст.

Все це дає змогу суттєво індивідуалізувати та покращити результати лікування.