Афтозный стоматит может быть проявлением разных болезней: как лечить

Влияет ли это на специфику лечения и что нового в терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита (ХРАС), – рассказывает декан стоматологического факультета НУЗ Украины имени П. Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Ирина ТРУБКА.

Учитывая специфику этого заболевания, в публикациях зарубежных авторов данную патологию определяют как рецидивирующий (рекуррентный) афтозный стоматит. В отличие от других элементов поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР), афта характеризуется наличием гиперемированного цианотического пятна, дно которого представляет собой очаг некроза, покрытое серо-белым или желто-серым налетом, с ровными краями, округлой или овальной формы, вокруг — ободок яркой гиперемии с инфильтрированным основанием.

Какие факторы провоцируют афтозный стоматит

Четкая причина развития афтозного стоматита не установлена, но выделяют целый ряд «провоцирующих» факторов.

1. Местные (травма, например, прикусывание слизистой, влияние стоматологических конструкций).
2. Системные:
3. Дефицит железа, фолиевой кислоты или витаминов группы В;
4. Как симптом заболеваний ЖКТ, вызывающих сенсибилизацию организма (папилломатоз СОПР ЖКТ, спаечные процессы, запор, лямблиоз, глистная инвазия);
5. Иммунологические.
6. Генетические – наличие определенных типов лейкоцитарных антигенов человека (HLA A2, A11, B12 и DR2) у некоторых пациентов с этой болезнью свидетельствует о генетической предрасположенности к ней.
7. Психологические. В частности, отмечено, что у некоторых пациентов язва обостряется после перенесенного стресса или даже с началом обучения или во время экзаменов.
8. Эндокринные.
9. Аллергические (аллергия на пищевые продукты).
10. Пищевые. Некоторые продукты, такие как шоколад, кофе, арахис, хлопья, миндаль, клубника, помидоры и пшеничная мука (содержащая глютен) считаются предрасполагающими факторами для развития болезни.
11. Микробные – достаточно распространенная теория возникновения ХРАС вследствие особенностей состава и взаимодействия микрофлоры полости рта.

Согласно классификации заболеваний слизистой ротовой полости, которая разработана на кафедре детской терапевтической стоматологии НМУ им. О.А. Богомольца, хронический рецидивирующий афтозный стоматит входит в заболевания аллергической этиологии.

При этом по результатам исследований многих авторов ХРАС характеризуется изменениями:

• функциональной активности антител
• количественного состава микрофлоры полости рта: появляются кишечные палочки, грибы и их ассоциации со стрептококками и стафилококками
• увеличивается риск развития гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным и тканевым антигенам
• антитела в силу своей компетентности атакуют эпителиальные клетки, которые по своей антигенной структуре схожи с некоторыми в динамике появления афт иммунологические исследования периферической крови показали повышение количества CD4+ИЛ-2R+ и CD8+ИЛ-2R+ активированных Т-клеток и повышение с последующим снижением иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4+/CD8+).

Клинические формы ХРАС

• Малые афты (афта Микулича) – небольшие круглые язвы диаметром 2–4 мм, в группах только из нескольких язв (1–6) одновременно, эпителизуются через 7–10 дней, не оставляют следы рубцов и повторяются с интервалом 1–4 месяца.
• Большие афты – язвы Саттона или периаденит слизистой: круглые или яйцевидные, в диаметре около 1 см или больше, из нескольких язв (1–3) одновременно, медленно заживают в течение 10–40 дней с рубцеванием.
• Язвы и герпетиформные язвы (или язвы Кука) — небольшие и множественные, обычно поражаются боковые края и вентральная поверхность языка, дно полости рта. Отдельные язвочки серого цвета с неровным контуром. Наблюдаются преимущественно у женщин, заживают в течение 10 дней или дольше, часто чрезвычайно болезненные.

Необходима дифференциальная диагностика

Важно отметить, что поражения подобные ХРАС были обнаружены при некоторых системных или мультисистемных заболеваниях, в частности:

1. Целиакии (у 5% пациентов). Рекуррентный афтозный стоматит может быть единственным симптомом этой болезни.
2. Орофациальной болезни Крона (у 20-30% пациентов).
3. Неспецифическом язвенном колите (минорные и мажорные афты/стоматит – у 10% больных, состояние ухудшается с обострением заболевания кишечника и улучшается при его лечении).
4. Системной красной волчанке (люпус-энтерит) – язвы слизистой как один из ключевых клинических признаков этого недуга присутствуют у 50% пациентов.
5. Болезни Бехчета (язвы ротовой полости встречаются у более чем 80% пациентов).

Учитывая мультифакторность ХРАС для исключения системного заболевания, одним из проявлений которого может быть афтозный стоматит, и назначения эффективной терапии необходимо сотрудничество врача-стоматолога со специалистами других специальностей, ( врачей семейной медицины, педиатров, гастроэнтерологов, эндокринологов, иммунологов).

Можно ли обойтись местным лечением

Лечение рецидивирующего афтозного стоматита может быть как местным (при незначительных язвах), так и системным (если первое не дает должного эффекта).

Местная терапия предполагает несколько направлений:

1. Обезболивание: местные анестетики на основе лидокаина, бензокаина, а также на основе растительных препаратов, ЛС, содержащих холина салицилата, или на основе мефенамината натрия.
2. Антисептики
3. Синтетические: раствор фурациллина, 0,5-1% раствор этония, 0,01-0,035% раствор мирамистина, на основе гексетидина, хлоргексидина биглюконата 0,2% — для полоскания рта. При использовании хлоргексидина следует помнить, что при низких концентрациях он оказывает бактериостатическое действие, а при высоких – бактерицидное. В то же время при длительном применении он может вызвать коричневую окраску зубов и языка, изменение вкуса, а у некоторых пациентов аллергические реакции. Также его использование ограничено для детей в возрасте до 12 лет.
4. Растительные: на основе сангвиритрина, экстракта цветков ромашки, листьев шалфея и коры дуба. Все спиртовые препараты нужно разбавлять перед применением.
5. Раствор и гель на основе чайного дерева. Они являются прекрасной альтернативой хлоргексидину, поскольку оказывают такой же терапевтический эффект, но не оказывают побочных действий. 
6. Противовоспалительные: препараты на основе масла чайного дерева или холина салицилата обладают определенным противовоспалительным эффектом. Препараты на основе бензидамина гидрохлорида ингибируют провоспалительные цитокины, простагландины, брадикинин, оказывают противовоспалительное, обезболивающее и противоотечное действие.
7. Кератопластики для ускорения заживления язв: винилин (Бальзам Шостаковского), дентальная адгезивная паста. Хорошо способствует эпителизации слизистой полости рта гель с гиалуроновой кислотой.
8. Пробиотики для коррекции микробиоценоза полости рта.

Местное применение стероидных, иммуносупрессивных или противомикробных препаратов целесообразно у пациентов с частыми рецидивами, на фоне системных заболеваний по назначению или согласованию врачей других специальностей. В таких случаях необходимо тесное сотрудничество с ними врачей-стоматологов.

Системное лечение показано только при тяжелых и рецидивирующих формах ХРАС, когда местного лечения недостаточно.

Варианты системного лечения и назначения препаратов производятся врачами других специальностей, а именно врачами семейной медицины, педиатрами, гастроэнтерологами, эндокринологами, иммунологами и другими, учитывая наличие системного заболевания и особенностей его течения.

Особенности терапии у детей

Дети обычно не имеют столь значительных поражений, чтобы прибегать к системной терапии. Поэтому ее используют в исключительных случаях, как правило, у детей с проблемами иммунитета. Актуальными для детей являются местные анестетики (на основе лидокаина, бензокаина, растительных препаратов, холина салицилата). Из антисептиков предпочтение отдают растительным препаратам и некоторым синтетическим: 0,5-1% раствор этония, 0,01-0,035% раствор мирамистина, на основе гексетидина. Среди противовоспалительных препаратов чаще назначают растительные: на основе масла чайного дерева, гидрохлорида бензидамина, холина салицилата. Для ускорения заживления афт используют винилин. При применении препаратов у детей обязательно следует учитывать возрастные ограничения. Местное использование стероидных препаратов у детей является довольно дискуссионным вопросом, если и возникает такая необходимость, назначение этих препаратов осуществляют врачи других специальностей.

Как избежать рецидива

Очень важное направление — профилактика рецидива болезни. С этой целью необходимо:

• минимизировать локальную травматизацию слизистой полости рта
• исключить воздействие возможных аллергических агентов
• корректировать диету, в частности, дополнив ее витаминами B12 и С, цинком
• уменьшить влияние стресса
• обеспечить эффективную гигиену полости рта
• вести «дневник язв» для выявления триггеров: стресс, определенные продукты, менструация, добавки к зубным пастам.

Все это позволяет существенно индивидуализировать и улучшить результаты лечения.