Побічна дія ліків може маскуватися під незвичні симптоми

Як не прогавити такі реакції, що робити за перших симптомів і чи можна «пом’якшити» побічну дію ліків їх заміною, — розповідає президент ГО «Асоціація стоматологів України», практикуючий лікар стоматологічної клініки «АРБОР» професор Ірина МАЗУР.

Одне лікуємо – інше провокуємо?

З кожним роком зростає використання лікарських препаратів у терапії різних захворювань, як і кількість осіб, котрі постійно вживають один і більше ЛЗ. До того ж пацієнти іноді самі призначають собі ліки без попередньої консультації з фахівцем, і тут передбачити побічні дії досить складно, через можливі порушення дозування чи вживання препаратів різних торгових марок з однаковою діючою речовиною, несумісних ліків, а на додаток ще й БАДів, дія яких не вивчена, і які можуть вступати у взаємодію з лікарськими препаратами.

Теоретично всі лікарські засоби можуть зумовити несприятливі побічні реакції (НПР), найнебезпечнішими з яких є порушення гемостазу, імунної відповіді, алергійні реакції негайної та сповільненої дії, канцерогенний ефект. Однак деякі побічні реакції не такі критичні в плані негайної загрози життю пацієнта, хоча спричиняють низку станів, які впливають на здоров’я і якість життя.

Зокрема, останнім часом в Україні із зрозумілих причин збільшилося вживання антидепресантів, які є препаратами першої лінії у лікуванні депресії та тривожних розладів.

Для дослідження частоти їх побічних ефектів було проведено анонімне анкетування відвідувачів аптек із рецептами на антидепресанти, лікарів, які їх призначають, лікарів-стоматологів, а також працівників аптек. Переважно рецепти були виписані для пацієнтів молодого віку, на що вказали 65% працівників аптек.

При цьому про звернення пацієнтів із скаргами на побічні реакції з боку порожнини рота (карієс або сухість/виразки в слизовій оболонці рота) на фоні прийому антидепресантів повідомили майже 12% фармацевтів, а половина опитаних лікарів-стоматологів виявили у майже 84% таких пацієнтів появу нових каріозних порожнин та прогресування карієсу або сухість/виразки на слизовій оболонці рота, кровоточивість та запалення ясен. На жаль, лише до 13% пацієнтів і менше половини (47%) працівників аптек були поінформовані про побічні ефекти антидепресантів на порожнину рота.

Тому надзвичайно важливо підвищити роль фармацевтичної опіки у профілактиці та корекції різних побічних реакцій ліків.

Класифікація НПР

Нині переважно користуються системою ABCDE:

• Тип А («augmented» —поширені) — результат перебільшення нормальної фармакологічної дії ЛЗ. Вказані реакції дозозалежні й передбачувані, оскільки їх прояв узгоджується з наявною інформацією про ЛЗ (в інструкції тощо). Наприклад, бронхоспазм при вживанні неселективного b-адреноблокатора.
• Тип В («bizarre» — дивні, несподівані) — непередбачувані (непрогнозовані) реакції, які не залежать від дози ЛЗ. Це імунні (алергійні) та неімунні (псевдоалергійні реакції, ідіосинкразія).
• Тип С («continuing») — виникають при тривалому застосуванні ЛЗ (наприклад, остеопороз унаслідок тривалого вживання глюкокортикоїдів).
• Тип D («delayed») — з’являються через певний час (мутагенні, канцерогенні, тератогенні).
• Тип Е («end-of-use») — реакції відміни.

Що впливає на розвиток НПР

НПР типу А можуть бути зумовлені підвищенням концентрації ЛЗ у крові, наприклад, у разі посиленої його абсорбції при порушеннях функцій печінки, нирок, щитоподібної залози тощо та зміни чутливості рецепторів.

Серцева недостатність, порушення функцій нирок і печінки значно погіршують метаболізм та екскрецію ЛЗ, що призводить до підвищення його концентрації в крові.

При захворюваннях печінки знижується інтенсивність метаболізму препаратів, зменшується вміст альбумінів у крові і, відповідно, зростає токсичність ліків, які зазвичай більшою мірою зв’язуються з білками плазми крові.

Натомість якщо вживати ніфедипін натще, він швидко всмоктується і досягає пікової концентрації в плазмі крові, спричиняючи головний біль та почервоніння шкіри.

Жінкам і людям похилого віку потрібно бути обережнішими

Процеси всмоктування, метаболізму, розподілу й виведення ЛЗ також залежать від віку пацієнта. У похилому віці ці процеси сповільнені через вікові зміни функцій ШКТ, печінки, нирок. Крім того, такі пацієнти мають більше захворювань, тож і споживають більше ліків. Тому НПР відзначають у 7 % пацієнтів віком 40—60 років, у 13 % — віком 60—80 років, у майже 27% — старше 80 років. Загалом 6—12 % госпіталізацій у пацієнтів похилого віку спричинені саме НПР.

Також доведено більшу частоту НПР серед жінок. Частково це можна пояснити тим, що в жінок у 2 рази менша експресія транспортеру ЛЗ — глікопротеїну Р, який відіграє важливу роль у виведенні ксенобіотиків (у тому числі ЛЗ) з організму.

Небезпечна взаємодія

Значне зростання концентрації ЛЗ у плазмі крові та зміни чутливості молекул-мішеней спостерігаються й при взаємодії ЛЗ. Доведено, що серед пацієнтів, які отримували понад п’ять препаратів, НПР виникають майже в 4 рази частіше ніж у тих, хто вживав менше 5 ЛЗ.

Також пацієнтам потрібно пояснювати вірогідність взаємодії ЛЗ і деяких продуктів харчування (грейпфрутовий сік, їжа, приготовлена на грилі, сир тощо).

Перші прояви помітні на «вхідних воротах»

Дуже часто пацієнти звертаються до стоматологів з «незрозумілими» симптомами, не підозрюючи, що вони виникли на тлі вживання тих чи інших препаратів.

Найчастіше НПР проявляється як:

• сухість слизової рота (ксеростомія) — може виникнути внаслідок уживання антихолінергічних ЛЗ (атропіну), антигістамінних препаратів І покоління, деяких антидепресантів (амітриптилін), симпатоміметиків тощо 
• посилена секреція слинних залоз (птіалізм) — можлива НПР від холінергічних препаратів (пілокарпіну) та інгібіторів АПФ 
• збільшення слинних залоз з ознаками їх запалення і ксеростомією (сіалоз) — інсуліну, варфарину, сульфаніламідних препаратів 
• неприємний запах з рота — дисульфіраму, ізосорбіту динітрату (сублінгвально)
• кровоточивість ясен — можлива НПР від непрямих антикоагулянтів
• гіпертрофія ясен — циклоспорину, ніфедипіну та деяких інших периферичних вазодилататорів 
• мукозит (запалення слизової оболонки порожнини рота з утворенням виразок і ерозій) — одне з тяжких ускладнень цитостатичної терапії
• гіповітамінози, які спричиняють відповідні зміни слизової рота. Так, леводопа, метотрексат, фенобарбітал, тріамтерен, холестирамін тощо порушують обмін вітамінів групи В і фолієвої кислоти; протисудомні, анорексигенні препарати, тетрациклін, ацетилсаліцилова кислота — обмін вітаміну С; орлістат, холестирамін — жиророзчинних вітамінів (насамперед вітаміну А).

Алергія на ліки – явище небезпечне

НПР типу В частіше проявляються алергійними реакціями при використанні анестетиків, вживанні антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, вітамінів.

Алергійні реакції реагінового типу (негайні, атопічні, анафілактичні) клінічно проявляються анафілактичним шоком, кропив’янкою, дерматитом.

Системна алергія може проявитися в порожнині рота як:

• множинна еритема при лікуванні антибіотиками (тетрацикліном, пеніциліном, кліндаміцином), сульфаніламідними препаратами, саліцилатами, барбітуратами, фенітоїном, карбамазепіном, фенілбутазоном, ізоніазидом, мепроброматом
• кропив’янка і набряк Квінке в орофаціальній ділянці — на пеніцилін, лідокаїн, ацетилсаліцилову кислоту 

Місцеві алергійні реакції можуть виникати при контакті слизової з:

• ментолом чи тимолом, які містяться в зубних пастах;
• анальгетиками чи анестетиками, які входять до складу розчинів для полоскання.

Імунокомплексні алергійні реакції призводять до розвитку системного васкуліту з мікротромбозами, дерматиту, альвеоліту і частіше пов’язані з уживанням НПЗП, ретинолу, метотрексату, пеніцилінів тощо.

Гіперчутливість сповільненого типу найчастіше проявляється еритемою на місці введення препарату, генералізованим папульозним або везикульозним висипом унаслідок уживання сульфаніламідних препаратів, НПЗП, алопурінолу.

Псевдоалергійні реакціїє є дозо залежними і виникають під дією йодвмісних рентгеноконтрастних речовин, опіоїдів, деяких антибактеріальних засобів (ванкоміцину, поліміксину В) — у вигляді кропивниці, гіперемії та свербежу, головного болю, зниження артеріального тиску.

Синдром відміни

У деяких препаратів є інша особливість – «побічна дія» виникає не під час їх вживання, а після раптової відмови від нього. Наприклад, відміна хінідину може призвести до тяжких аритмій, антиангінальних препаратів — до нападу стенокардії, антикоагулянтів — до тромбоемболічних ускладнень, клофеліну — до гіпертонічного кризу.

Щоб уникнути синдрому відміни такі ліки потрібно відміняти тільки поступово. Або ж не призначати їх, якщо є чим замінити. Для цього потрібно знати про типи речовин, що викликають залежність із розвитком синдрому відміни:

1. Алкогольно-барбітуратний (спирт етиловий, фенобарбітал).
2. Канабісний (маріхуана, гашиш).
3. Фенаміновий (група амфетамінів).
4. Кокаїновий.
5. Ефірних розчинників (толуол, ацетон, тетрахлорметан).
6. Галюциногенний (галюциногени: ЛСД, мескалін, псилобіцин).
7. Опійний (морфін, кодеїн та їх синтетичні замінники — промедол, пентазоцин тощо).

«Валідоловий» язик та інші незвичні симптоми

До місцевих НПР також належать зміни кольору язика, слизової оболонки, зубів:

• Ментол може спричинити відчуття печіння, біль і гіперемію язика — так званий валідоловий язик.
• Оральні контрацептиви — світло-коричневу пігментацію на слизовій рота і язика.
• Фенотіазіни — блакитно-зелений відтінок слизової оболонки рота.
• Антибіотики тетрациклінової групи та препарати заліза — пожовтіння емалі зубів.
• Фторовані пасти іноді надають зубам сіро-зеленого, а хлоргексидин — сіро-коричневого відтінку.

Порушення смаку можуть спричиняти солі літію, гризеофульвін, метронідазол, лінкоміцин, дилтіазем, протиглікемічні пероральні засоби.

Відмінити чи терпіти

У разі появи навіть легких НПР слід відмінити препарат, який їх спричиняє й замінити іншим, або спробувати зменшити дозування (якщо це допустимо), а також провести десенсибілізацію і симптоматичну терапію.

Якщо пацієнту призначають декілька потенційно небезпечних ЛЗ, краще це робити по одному, аби чітко відстежити можливі реакції від кожного з них й потім не відміняти всі препарати одразу.

Водночас у деяких випадках можна «пом’якшити» негативний вплив деяких препаратів на організм, змінивши час їх прийому (наприклад, не натще, а під час їди чи після, якщо це не впливатиме на лікувальний ефект). Або ж за допомогою інших заходів. Зокрема, при ксеростомії стимулювати слиновиділення використовуючи жувальну гумку без цукру. Чи при локальному застосуванні інгаляційних глюкокортикоїдів, якщо виникає кандидозне ураження слизової рота, рекомендовано полоскання розчином питної соди після інгаляцій. Щоправда, на допоміжні заходи складно покладатися, якщо пацієнт приймає ліки постійно.

Найкращий варіант – запобігти НПР, тим більше доведено, що це можливо у 38 —52% випадків, якщо враховувати:

• належність ЛЗ до фармакологічної групи, що визначає можливі фармакологічні ефекти
• вік пацієнта
• функціональний стан органів та систем, що впливає на фармакокінетику ЛЗ
• наявність супутніх захворювань
• спосіб харчування (зокрема, у вегетаріанців швидкість біотрансформації ЛЗ знижена)
• взаємодію призначених ЛЗ, уживання пацієнтом антикоагулянтів або антитромботичних засобів.