Катерина Амосова: вакцинація очима лікаря-терапевта

Світовий досвід

Ваші особисті вподобання щодо вакцин від коронавірусу? Які, на вашу думку, мають найбільш переконливу доказову базу?

– Половина з моїх пацієнтів, які приходять із різними проблемами з серцем і судинами, ставлять питання: «Якою ж вакциною прищепитися мені або моїм батькам?» І відповідаючи на нього я, в першу чергу, виходжу із наявності доказової бази та її якості. Наскільки дослідження чисельні та відповідають стандартам доказової медицини. Наскільки достатньо інформації про обсерваційні дослідження на великому масиві імунізованих людей в реальному житті. Також важлива інформація про побічні ефекти та наявні особливості реакції.

В рамках досліджень 3 фази найбільш за все якісних публікацій щодо ефективності в реальному житті в авторитетних наукових журналах на сьогодні є про мРНК-вакцини. Більше – про Pfizer, менше – про Moderna (нею щепилося менше людей взагалі).

До появи штаму «Дельта» і частково «Альфа» (т. з. «британський» штам), ефективність цих вакцин щодо попередження всіх симптоматичних проявів COVID-19 є найвищою: до 95%.

Інший вид вакцин, які використовуються у розвинених країнах, так звані векторні вакцини – американська Johnson & Johnson та англо-шведська AstraZeneca – досліджувались дещо в меншій мірі. При чому цікаво, що вакцина AstraZeneca взагалі не зареєстрована у США. І в мене поки що немає відповіді, чи це пов’язано з її профілем безпеки, чи це просто захист ринку для вітчизняного виробника.

Щодо Johnson & Johnson. У мене перед очима останні цифри з американських джерел – клінічна ефективність 66% щодо всіх симптоматичних випадків, а по AstraZeneca – 81%. Тобто визнано, що за цим показником ці вакцини поступаються мРНК-вакцинам. В тих самих американських джерелах наводяться дані про «Спутник» – і це 91%. Попри всю критику і дефіцит публікацій результатів наукових досліджень, стаття в Lancet, яку здебільшого цитують, була предметом критики науковців, тому що було допущено багато недоліків в організації цього дослідження 3 фази . В мене теж запитання залишаються, але тим не менш, інформація така, а я весь цей рік черпаю інформацію виключно з англомовних джерел. І це дані, приведені американцями й британцями. При цьому в своїх країнах вони цю вакцину не застосовують.

Третя група вакцин – ті, що не використовуються в розвинутих країнах, але застосовуються в країнах другого та третього світу. Адже ще півроку тому був шалений дефіцит вакцин, і країни Західної Європи та Північної Америки зарезервували та вибрали весь запас перелічених препаратів, і решті країн не залишилося нічого іншого. Це інактивовані вакцини, які створені в Китаї та Індії, країнах, в яких досить добре розвинена фарміндустрія, що дозволила їм створити оригінальні вакцини за старою добре відомою технологією інактивації вірусу.

За даними CDC, індійський препарат Covaxin має 80% ефективності, китайський препарат Sinopharm – 79%. Обидва ці препарати не закуповувалися Україною, на відміну від іншої вакцини китайського виробництва CoronaVac (Sinovac). Нажаль, дані стосовно ефективності цієї вакцини дуже різняться: від 50% в одному дослідженні 3 фази до 80% в іншому.

Ця ефективність стосується попередження будь-яких випадків симптоматичного COVID-19. Але найважливіше для кожної людини є попередження саме тяжкого перебігу хвороби і смерті від ковіду. І тут гарні новини: навіть векторні й інактивовані вакцини практично до 100% це забезпечували. Але підкреслю – це стосується ситуації до появи «Дельти», яка принесла з собою багато нових викликів.

Завершуючи розмову про ефективність, хотіла би звернутися до ситуації в нашій країні. Щойно з’явилася вакцина Pfizer, стало відомо, що умови зберігання та транспортування її -70 С, і в умовах холодильника 5-8 С вона може перебувати не більше 5 днів, мене взяли не аби яка тривога: чи зможе Україна в умовах існуючої організації системи охорони здоров’я та при відсутності контролю епідслужби, яка ліквідована, забезпечити такі стандарти? І я не виключаю ризик того, що українці можуть бути про вакциновані ослабленою вакциною Pfizer через недотримання температурного ланцюга, особливо за межами Києва. В ЗМІ описані декілька таких випадків.

Ви вже щепилися? Якою саме вакциною?

– Особисто я ще не вакцинувалася, адже разом з родиною перенесла коронавірусну інфекцію ще в березні, і принаймні протягом шести місяців я ще розраховую на власні антитіла. При наявності вибору перевагу віддала би мРНК-вакцині і ми вже записалися в чергу у сімейного лікаря саме на ці вакцини. Дітей та підлітків я би взагалі на даному етапі не прищеплювала від коронавірусу.

Небажані явища: у страху очі завеликі?

Які побічні ефекти вже констатовані при застосуванні існуючих вакцини від COVID-19, зокрема з боку серця та судин? Турбують і маловідомі, наприклад,синдром Гійєна-Баре. Чи вважаєте ви, що частота найбільш відомих побічних дій (тромбози, міокардити, перикардити) справді вища ніж у популяції в середньому?

– Переважна більшість побічних ефектів спільні для всіх вакцин взагалі: і проти грипу, і проти дитячих інфекцій тощо. Це підвищення температури тіла, м’язовий та головний біль, біль у місці ін’єкції. Вони неприємні, але минають самі по собі.

Проте наявні вакцини проти COVID-19 зареєстровані за екстреними показами. Тобто це неповноцінна реєстрація, адже для повноцінної необхідні більш тривалі спостереження та охоплення великого масиву людей, тому що тільки за цих умов можна отримати дані про потенційні рідкісні серйозні побічні ефекти. І такі повідомлення є вже навіть сьогодні. Здебільшого мова йде про анафілактичні реакції. Анафілаксія – це взагалі найбільш поширена форма алергії так званого негайного типу, коли протягом декількох хвилин з’являється задуха, критично падає артеріальний тиск і може наступити смерть. Цей побічний ефект притаманний всім щепленням, і у мРНК-вакцин частота виникнення його складає приблизно 2-5 людини на мільйон. Вже з’ясовано, що саме може викликати анафілаксію: ад’ювант поліетиленгліколь.

Так само констатовані дуже рідкісні випадки анафілактичної реакції у векторної вакцини Johnson & Johnson, яку пов’язують з ад’ювантом полісорбатом, який структурно близький до поліетіленгліколя. Хоча ці випадки дуже рідкісні , при проведенні щеплення дуже важливо з’ясувати наявність в людини тяжкої форми алергії, з приводу чого вона носить при собі шприц-ручку з розчином адреналіну.

Векторні вакцини AstraZeneca та Johnson & Johnson містять аденовіруси, що виконують роль носія для транспортування в організм людини ДНК білку шипа так званого С-протеїну коронавірусу. Він починає утворюватися в організмі і провокує продукування антитіл разом з клітинною імунною відповіддю. Всім лікарям добре відома історія із вакцино-індукованою тромботичною тромбоцитопенію. Це рідкісне ускладнення, котре проявляється тяжкими тромбозами з незвичною локалізацією – вени головного мозку та воротна портальна вена у черевній порожнині. Всі ці незвичайні тромбози супроводжуються зменшенням кількості тромбоцитів та високою летальністю. Тривалий час експерти американських CDC та FDA, а також європейської ЕМА встановлювали, чи існує зв’язок цих рідкісних ускладнень саме із введенням вакцин. Адже такі випадки були описані у зв’язку із введенням гепарину або взагалі без відомої причини. Нарешті такий зв’язок був встановлений і можливість появи такого дуже рідкісного побічного ефекту збоку векторних вакцин була внесена до «ліфлету» вакцин.

Вакцино-індукована тромботична тромбоцитопенія відмічалася переважно у людей до 50 років і частіше – у жінок. І тому декілька європейських країн (зокрема в Німеччина та Франції) припинили використання вакцини AstraZeneca саме для цієї категорії пацієнтів, а потім і взагалі від неї відмовилася. Зокрема мені відомо про відмову від AstraZeneca в Данії та Норвегії, а з червня 2021 року Німеччина та Франція не замовили нові партії цього препарату.

Ще один поствакцинальний ризик – виникнення синдрому Гійєна-Баре, аутоімунного враження нервової системи із розвитком м’язової слабкості та паралічу. Він може виникати у відповідь на всі корона-вакцини.

І все ж таки я вважаю, що не варто гіперболізувати ризик виникнення таких рідкісних ускладнень, оскільки він значно меншим, ніж загроза від ускладнень та смерті від самої коронавірусної хвороби.

США, які мають власну однодозову вакцину від Johnson & Johnson ,її використання не обмежили. Але там, так само як і в багатьох країнах Європи є вибір. Без коментарів. Я навіть зараз зустрічаю чимало інформації про те, що в таких країнах пропадають великі партії невикористаних вакцин, в яких закінчився термін придатності: ті, хто мав бажання вже щепилися, і темпи вакцинальних кампаній повсюдно зменшилися.

Щодо специфічних можливих рідкісних ускладнень мРНК-вакцин. Перші повідомлення про них з’явилися приблизно в квітні цього року. Надходила вони здебільшого з Ізраїлю, де використовувалась вакцина від Pfizer. Згодом вони відтворилися у США та Британії, коли там почали щеплювати більш молодих людей. І тут почала поширюватися інформація про випадки міоперикардиту, який вражав переважно про вакцинованих осіб молодше 30 років і частіше чоловіків. Через приблизно два дні після ревакцинації (рідше – після першої дози) в них виникав біль в області грудей, зміни в кардіограмі,їх госпіталізували та діагностували запальне ушкодження міокарду, а також перикарду з ймовірно аутоімунним патогенезом. При цьому можливість ковіду виключалася. Практично всі ці пацієнти виписувалися через 1-5 днів, оскільки міоперикардит протікав переважно у легкій формі. Відсоток тих, що потрапляли в реанімацію був дуже малий, і я не зустрічала повідомлень про смертельні випадки. В експертному середовищі та в регуляторних органах дуже довго велася дискусія про причинно-наслідковий зв’язок вакцинації мРНК-вакциною та виникненням міоперикардиту. Це було топ-темою останніх трьох місяців, тому що США та Канада прийняли рішення про вакцинацію підлітків і саме цими вакцинами. Але сьогодні і американський, і європейський регулятори визнали вірогідність цього зв’язку і включили попередження про такий зовсім маленький ризик до інструкція про застосування мРНК-вакцин. Ризик мінімальний, але він є. Чому це важливо? Тому що на порядку денному – щеплення дітей та єдиної позиції з цього приводу поки немає. В той час, як це розпочали США, Канада і Ізраїль, Британія при її шаленій хвилі «Дельти» протягом останнього місяця прийняла рішення щеплювати лише тих підлітків, які належать до групи ризику (з імунодефіцитами, неврологічними патологіями), а не всіх бажаючих. До речі, наш МОЗ уже видав рекомендацію про вакцинацію підлітків від 12 років.

Щодо індійських та китайських вакцин. Поки немає повідомлень про серйозні специфічні побічні ефекти з їх боку. В принципі, це очікувано, оскільки профіль безпеки у ослаблених інактивованих вірусних вакцин кращий. Та пам’ятаємо, що і ефективність їхня також дещо нижча.

Резюмуючи, знову ж таки зазначу, що всю цю картину може серйозно змінить поширення штамму «Дельта».

Ми говорили про «швидкі» побічні ефекти, які наступають у перші години і навіть тижні. А як щодо пролонгованих ускладнень, якими лякають сьогодні у деяких медіа, мовляв, щеплені люди до 2025 року почнуть масово помирати від хвороб серця чи нирок, ставати безплідними, що навіть не можна буде співвіднести з колишньою вакцинацією від ковіду?

– Це повна маячня. Ніхто не може з позицій фундаментальної медицини прогнозувати що буде через п’ять років. «Лякалка» розганяється нефаховими людьми, які не несуть ніякої відповідальності за свої фантазії. І за те, що в результаті відмови вакцинуватись гинуть люди.

З цього приводу хочу розвіяти міф про втручання інноваційних мРНК-вакцин у генетичний код людини. Справа в тому, що такі вакцини з’явилися не сьогодні і не у зв’язку із ковідом. Насправді над технологіями створення таких вакцин, як і векторних, науковці світу працювали близько 10 років. І всі вакцини проти ковіду «так швидко з’явилися» тому що все було вже готово і у технологіях випробування в тому числі.

Додаткова доза

А що ви скажете про бустери?

– Питання про бустерну імунізацію поставила компанія Pfizer. Я читала про те, що Ізраїль надавав фармкомпанії всю інформацію про вакцинованих, аби там могли швидко обробити дані і, як то кажуть, розвивати науку далі. Є повідомлення про дослідження Pfizer, що за рівнем антивірусних антитіл сила гуморального імунітету після щеплення їхньою вакциною зменшується через 6 місяців. Але є «але». По-перше, наукових публікацій з цього приводу ще немає. По-друге, світ до цього часу не має корелята адекватності і сили імунного захисту після вакцинації проти ковіду. Ймовірно, рівень антитіл дає важливу інформацію щодо цього, але наскільки і які саме антитіла і числові критерії для цього, залежить від методики. Зараз в світі «фарма» наробила велику кількість різних технологій визначення рівня антитіл проти ковіду, і вони досить різняться. Але має бути одна методика і конкретний кількісний критерій імунного захисту. По-третє, навіть зараз, за відсутності єдиного критерія, виглядає доцільним перед бустером визначати рівень антитіл за методикою, яка широко застосовується в країні

Свіжа новина: уряд Ізраїлю прийняв рішення про введення бустера через 6 місяців всім людям старше 60 років.

Великобританія влітку цього року почала серйозне дослідження щодо до доцільності використання бустерної дози для групи ризику та міксу вакцин (наприклад, перша AstraZeneca, друга Pfizer чи навпаки). Враховуючи прихід «Дельти», а можливо, і якоїсь «Каппи» найближчим часом, бустерна вакцинація все більше наближається до реальності.

«Моє тіло – моє діло»

Чи вважаєте ви, що ковідна вакцинація має стати примусовою в світі? І що би ви зробили для популяризації вакцинації? Як би ви керували компанією з імунізації?

– Як людина я, безумовно, проти примусової вакцинації. Тим більше, що не існує протиковідної вакцини, яка би мала 100% ефективність. До примусу людей вакцинуватися такими є не лише медичні, а й юридичні питання, зокрема — рєєстрація вакцин лише за надзвичайними показами, а не по повній процедурі. І все ж. Першим контингентом для цього в деяких країнах поступово стають медики.

На Заході до цього підходять і з точки зору економіки – коли медик з ковідом вибуває з ладу мінімум на 2 тижні,то це вже питання грошей. Наприклад, в США в багатьох крупних медичних мережах є примусова вакцинація проти грипу, а в деяких – і проти ковіду. І там вже є один суд, який програв звільнений через непокору лікар. А в Італії примусова вакцинація проти ковіду діє ще з 1 квітня: не хочеш вакцинуватися – звільняйся. Емануель Макрон нещодавно заявив про те, що без повної вакцинації лікарів не допускатимуть до роботи з пацієнтами. Іспанія заявила, що примушувати медиків не буде оскільки 90% з них там вже щеплені. Як і Британія, де вже 85% медиків провакцинувалися.

А от Ангела Меркель вважає такі примуси провокацією, яка буде мати зворотній ефект. Примушує вакцинуватися Росія, і не лише медиків, а й сферу послуг. В Туркменістані вакцинувати обов’язково будуть всіх старших за 18 років. Наш новий міністр охорони здоров’я пообіцяв щепити 10 мільйонів чоловік до Дня незалежності, а виходить це погано, тому лунає все більше розмов про запровадження примусової вакцинації декількох професійних груп українців.

В світі напередодні початку навчального року все гостріше постає запитання примусової вакцинації дітей, а також студентів. Декілька вишів у США для бажаючих навчатися офлайн її вже ввели. Джо Байден заявив, що щойно буде готове дослідження про можливості вакцинації дітей з 5 років (зараз дозволено з 12 років), в країні буде оголошено кампанію з вакцинації малюків. Є й серйозніший прецедент – вже існує рішення Вищого європейського суду про те, що обов’язкова вакцинація школярів не обмежує права людини.

А як бути тим, хто має протипокази?

– Ще один цікавий аспект, який я би віднесла до міфів. Багато українських лікарів висловлюються проти масового щеплення людей. Мовляв, не можна щепити людей, наче стадо, не обстежуючи, не роблячи аналізи. Насправді, єдиним абсолютним протипоказом для будь-якого щеплення є відома алергічна реакція на компонент вакцини.

Водночас, на рівні здорового глузду: якщо людина погано почувається, має загострення хронічної хвороби, підвищену температуру тіла, декомпенсацію цукрового діабету, безумовно, бігти вакцинуватися не варто, а спочатку пролікуватись і усунути проблему. До того, всі українці мають можливість потурбуватися про – перед вакцинацією відвідати сімейного лікаря. Це ж саме стосується і вакцинації проти грипу та пневмококової інфекції.

Підрахунки у підсумку

Як ви взагалі оцінюєте ситуацію зі збором статистики із захворюваності на ковід, із ускладнень\ смертності\ ковідної вакцинації – в Україні та в світі?

– В усьому світі статистика щодо ковіду занижена, але у різній мірі. У нас це залежить від багатьох причин, зокрема, від низької доступності безоплатного тестування для населення. Також не відповідає дійсності статистка померлих від ковіду людей похилого віку та з хронічними захворюваннями, які часто не звертаються до лікаря, і ковід перебігає з нормальною температурою.

Тому я особисто користуюся даними Держстату: порівнюю кількість людей померлих від всіх причин помісячно під час пандемії з попередніми місяцями. Це так звані «надлишкові смерті». В Україні був рекорд у березні — це плюс 45%. Безумовно, це не тільки за рахунок ковіду, а і через обмеження доступності до медичної допомоги решти неінфекційних хворих.

Статистічні дані про побічні ефекти в усьому світі регулярно збираються від медиків, які добровільно повідомляють про такі у своїх пацієнтів. У нас це практично не робилось і до ковіду — то про яку аналітику може йти мова.