Пацієнти понад монополією: американські законодавці вкотре намагаються знизити ціни на ліки

Щоб зрозуміти, чому це важливо, читачеві потрібен контекст, оскільки система ціноутворення на ліки в США не схожа жодну іншу в світі.

Як працює система – і чому вона дефектна (для пацієнта)

В Україні схема простіша: фармкомпанія виробляє ліки → дистрибʼютор доставляє → аптека продає → пацієнт платить. Є націнка на кожному етапі, але вона регулюється і більш-менш прозора.

У США між виробником і пацієнтом є посередник, аналогів якого не існує більше ніде у світі – Pharmacy Benefit Manager (PBM), аптечний менеджер з управління пільгами. Саме він вирішує:

• які ліки покриває ваша страховка (формуляр);
• скільки ви заплатите в аптеці з власної кишені (copay);
• скільки аптека отримає за відпуск препарату;
• які знижки (рібейти) фармкомпанія заплатить за включення свого препарату в формуляр.

PBM – не державна структура, а приватна комерційна компанія, яка заробляє на кожному з цих рішень.

Як PBM заробляють

Spread pricing (цінова маржа). PBM бере зі страхової компанії одну суму за ліки, а аптеці платить меншу. Різницю кладе собі в кишеню. Пацієнт цього не бачить. Страхова не бачить. Аптека не бачить. За оцінками FTC, три найбільші PBM заробили $7,3 мільярда надлишкового доходу лише на завищенні цін у власних аптеках.

Рібейти (знижки від виробників). Фармкомпанія платить PBM за те, щоб її ліки потрапили у формуляр. Теоретично ці знижки мають знижувати ціну для пацієнта. На практиці PBM часто залишає частину рібейтів собі. Більше того – PBM зацікавлений включати в формуляр дорожчі ліки, бо рібейт рахується як відсоток від ціни: чим дорожчий препарат, тим більша знижка, тим більше PBM залишає собі.

Вертикальна інтеграція. І ось головна проблема, яку намагається вирішити новий законопроєкт. Три найбільші PBM контролюють ~80% усіх рецептів у США. І всі три належать корпораціям, які одночасно володіють страховими компаніями й аптечними мережами:

1. CVS Health = аптеки CVS + страхова Aetna + PBM Caremark
2. UnitedHealth Group = страхова United + PBM Optum Rx
3. Cigna = страхова Cigna + PBM Express Scripts

Тобто одна і та сама корпорація вирішує, які ліки покриває страховка, скільки платити аптеці, і сама ж є тією аптекою. Вона може занижувати відшкодування незалежним аптекам (щоб ті збанкрутіли) і направляти пацієнтів у свої власні аптеки. Вона може включати в формуляр дорожчі ліки, бо заробляє на рібейтах. Конфлікт інтересів – тотальний.

Що пропонує законопроєкт «Пацієнти понад монополіями»

Patients Before Monopolies Act (автори – демократка Елізабет Воррен і республіканець Джош Гоулі) вводить правило: компанія, яка володіє PBM або страховою, не може одночасно володіти аптекою. Протягом одного року після ухвалення закону такі компанії зобовʼязані продати аптечний бізнес.

Попередня версія (грудень 2024) давала три роки на продаж. Нову версію посилили, скоротивши цей термін до одного року.

За порушення передбачені санкції з боку FTC (Федеральна торговельна комісія), DOJ (Міністерство юстиції), HHS (Міністерство охорони здоровʼя) та генпрокурорів штатів.

Законопроєкт підтримали як демократи, так і республіканці в обох палатах Конгресу. У поляризованій Америці питання впливу PBM і – рідкісна тема, де ліві та праві дійшли повної згоди. Демократи бачать корпоративну жадібність, яка завищує ціни на ліки. Республіканці – монополію, яка знищує малий бізнес (незалежні аптеки) і спотворює ринок. Обидві сторони праві.

У 2025 році коаліція генпрокурорів з 39 штатів закликала Конгрес заборонити спільне володіння аптеками та PBM. Арканзас уже ухвалив такий закон на рівні штату.

CVS погрожує закрити 134 аптеки в Теннессі

Паралельно з федеральним законопроєктом аналогічний закон пройшов легіслатуру Теннессі і чекає підпису губернатора Білла Лі. CVS Health відреагувала погрозою: якщо закон набуде чинності – компанія закриє всі 134 аптеки CVS у штаті. Це класичний прийом корпоративного шантажу: якщо ви зламаєте нашу монополію – ми покараємо ваших виборців.

Закон набирає чинності у липні 2028 року, тобто CVS має два роки на адаптацію, але вже зараз заявила про готовність судитися у федеральному суді.

Речниця CVS Емі Тібо заявила, що компанія забезпечує «координовану платформу для 185 мільйонів американців» і пацієнти отримують від цього користь. Її аргументацію підтримує лобістська організація Pharmaceutical Care Management Association, яка стверджує, що розділення зробить систему «ще складнішою для пацієнтів».

Поточні зміни

У лютому 2026 року Конгрес ухвалив закон, який містить перші обмеження для PBM: з 2028 року PBM більше не зможуть отримувати компенсацію, привʼязану до ціни ліків, рібейтів або знижок за програмою Medicare Part D. Замість цього – тільки фіксована сервісна плата. Це перший крок до усунення конфлікту інтересів.

Ця історія – ідеальна ілюстрація того, як посередник, якого ніхто не обирав і якого більшість пацієнтів навіть не знає, може контролювати доступ до ліків для 330 мільйонів людей. Три корпорації вирішують, що ви пʼєте, скільки платите і хто вам це продає – і заробляють шалені гроші на кожному етапі. Американці десятиліттями жили з цією системою, і лише зараз, коли ціни на ліки стали нестерпними, обидві партії нарешті змогли об’єднатися проти PBM.

Для України це, напевне, також урок: будь-яка реформа охорони здоровʼя, яка дозволяє створення непрозорих посередників між пацієнтом і ліками, ризикує прийти до того самого результату – мільярдні прибутки для корпорацій, банкрутство для аптек і нестерпні ціни для пацієнтів.