Доказанная эффективность препарата: как не ошибиться при выборе фармакотерапии?

От уровня знаний и компетенций провизора часто зависит здоровье и жизнь пациента. Поэтому ему нужно знать и уметь гораздо больше, чем любому другому медику, считает заведующий кафедрой клинической фармакологии и клинической фармации НМУ им.А.А.Богомольца Николай Хайтович.

Цена ошибки

Журнал «Европейская клиническая фармакология» опубликовал данные о том, что экспертами были проанализированы 1500 смертей, из которых каждая 10 была спровоцирована неправильно назначенным лекарственным средством в госпитале высокого уровня.

Поэтому безопасность лекарственных средств – одна из важнейших составляющих, которая должна быть тщательно рассмотрена во время назначения фармакотерапии.

Современная классификация побочных эффектов

Тип А (augmented) – зависимые от дозы

Тип В (bizzare) – не зависимые от дозы (аллергические, псевдоаллергические реакции, идиосинкразия)

Тип С (continuing) – реакции при длительном употреблении

Тип В (вelayed) – отсроченные реакции

Тип E (end-of-use) – реакции отмены

Тип F (failure of therapy) – неэффективность терапии.

Чаще всего побочные эффекты дозозависимые, то есть нужно понимать, что есть лекарственные средства с так называемым узким терапевтическим индексом, такие как, например, варфарин, противосудорожные средства и прочие. Даже незначительные изменения их концентрации в крови, легко приводит к негативным дозазависимым побочных эффектам.

Лекарственные средства — это очень мощные инструменты лечения и одновременно риски, поскольку полипрагмазия в наше время встречается довольно часто. Например, если мы даем ребенку 5 и более лекарственных средств вместо 4-х при стандартном подходе, то и уровень побочных реакций возрастает минимум в 5 раз. А если 10 и более, то в 50 раз! И это только потому, что мы чего-то не учли. Возможно того, что метаболизм одного лекарственного средства может подавлять метаболизм другого препарата. Таким образом, с каждой новой дозой концентрация в крови одного из лекарств будет возрастать, а с ней – и риск развития побочных эффектов, зависящих от дозы лекарства. Хороший пример в этом отношении – статины, с которыми возникало много проблем на заре их использования. Изменится ли что-то, если запивать препараты этого класса вместо воды грейпфрутовым соком? Последний, как известно – ингибитор метаболизма, в результате статин медленнее выводится из организма и даже один такой прием может ассоциироваться с превышением уровня концентрации препарата в крови в 15 раз!

Еще один пример частых обращений в аптеку за советом в выборе препарата – геморрой. С этой проблемой, кстати, согласно статистике, чаще обращаются именно к фармацевту:

• в первые 5 лет от появления симптомов – 36% пациентов;
• в первые 5-15 лет – 55% пациентов.

Так что провизору необходимо вооружиться знаниями, чтобы обеспечить помощь этим людям с позиции доказательной медицины.

Геморрой известен и описан много тысяч лет, но, если мы рассмотрим современные представления и патогенез этого заболевания, то в первую очередь, свяжем его с активацией матриксных металопротеиназ, то есть, ферментов, которые в норме спят, но, активируясь, они разъедают матрикс, в результате соединительнотканная оболочка перестает выполнять свои функии и образуются узлы. Таким образом, именно асептическое воспаление является основой механизмов развития геморроя. Соответственно, мы должны рассматривать подходы к лечению посредством воздействия на этот механизм с учетом тяжести заболевания. Тяжелые формы, конечно, требуют хирургического лечения. А вот начальные формы, которые встречаются значительно чаще, легко корректировать всего лишь модификацией образа жизни: изменения диеты, применения определенных лекарственных средств, в том числе, топических препаратов, и системной фармакотерапии.

Итак, с точки зрения доказательной медицины, сначала создается концепт, за ним следует формирование той или иной рекомендации и отнесения ее к определенному уровню доказательности.

Например, в одном из клинических приказов есть рекомендация: «При тромбозе геморроидального узла продолжительностью более 3дней целесообразно его удалять хирургическим путем (А, III). Таким образом, А – это градация рекомендаций, а проведенные доказательные исследования относятся к III уровню.

Что значат степень рекомендации и уровень доказательности?

Таблица 1. Уровни доказательности

Низший (IV) уровень – это, как минимум, мнение эксперта – человека, обладающего необходимыми знаниями в этой области и клиническими успехами. Этот специалист может что-то рекомендовать на основании собственного практического опыта.

Если имеются данные клинических исследований (определенная когорта пациентов и т.д.) – говорим уже о несколько более высоком (III) уровне доказательности).

А вот когда были применены все современные методы и подходы – рандомизированное контролируемое слепое исследование, с использованием плацебо, многоцентровое и международное, то есть, такое, которое нивелирует систематическую ошибку – это высокий уровень доказательности.

Наивысший уровень доказательности – это наличие метаанализа всех исследований препарата (метода и пр. лечения/диагностики), систематический обзор всех исследований, которые были проведены в этом направлении. На основании такого обзора делается заключение, которое затем вносится (не всегда, но часто) в Кокрановскую библиотеку – сборник баз данных по медицине и другим специальностям здравоохранения, предоставленных Кокрейном и другими организациями.

Таблица 2. Степени рекомендаций

Степень рекомендации А означает, что это средство (методика, способ и т.д.) безусловно рекомендовано к применению, В – рекомендация высокого уровня, которую стоит выполнять, С и D –более слабые рекомендации.

Умение различить уровень рекомендаций и качество исследований в современной медицине должно сочетаться с персонализированными подходами в лечении, что является еще одним аргументом в пользу необходимости тесного сотрудничества врача и провизора. Недавно мы опросили более 100 врачей из разных лечебных учреждений, и, к сожаление, на вопрос «Как часто они консультируются с провизором при выборе фармакотерапии?» утвердительно ответили всего 25% опрошенных. Показательно, что это были либо опытные успешные врачи, либо их молодые коллеги, обладающие более прогрессивными профессиональными взглядами.