Как из двух личных трагедий и одного бодрого телешоу родился американский регистр доноров костного мозга

Анна Родионова, Vademecum

Ежегодно у 44 тысяч граждан США диагностируют онкозаболевания крови. Только у 30% таких пациентов донор для спасительной трансплантации костного мозга находится среди членов семьи. Около 3 тысяч американцев умирают, так и не дождавшись пересадки биоматериала от подходящего неродственного донора. Эта статистика удручающе показательна хотя бы потому, что речь идет о стране с самым богатым национальным регистром, содержащим информацию об 11 млн потенциальных доноров костного мозга и ежегодно прибавляющим по 400 тысяч новых добровольцев. Рождением метода трансплантации и развитием национального регистра доноров американская онкогематология, а вслед за ней и глобальная, обязаны трем пассионариям: доктору Эдварду Донналлу Томасу, адмиралу Элмо Зумвалту и политику Бобу Грейвсу.

От дворняги слышу

Автором методики лечения гемобластозов посредством трансплантации костного мозга считается доктор Эдвард Донналл Томас, который в конце 50‑х годов первым в мире провел такую пересадку девочке, больной лейкемией. Донором костного мозга для операции, состоявшейся в городке Куперстауне (штат Нью‑Йорк), выступила ближайшая родственница пациентки – ее сестра‑близняшка.

Упорство молодого выпускника Гарварда, его неослабевавший, несмотря на череду неудачных ранних экспериментов и скепсис врачебного сообщества, интерес к теме, по сути, сделали применение метода возможным в мировой медицинской практике, а самого доктора Томаса – нобелевским лауреатом.

Свои опыты Томас и его команда, прежде чем решиться на клинический эксперимент, проводили на собаках: животных загоняли в бункер, построенный накануне Второй мировой войны, облучали, а затем пытались вылечить, пересаживая костный мозг от условно здоровых сородичей. Врачи намеренно работали с дворнягами. Те идеально подходили для исследований, поскольку из‑за постоянного кровосмешения обладали весьма разнообразным генотипом. Подопытным собакам проводили HLA‑типирование (анализы крови на гистосовместимость донора и реципиента), позволившее убедиться в том, что выживаемость после пересадки однозначно выше у животных, получавших костный мозг от носителей совместимого биоматериала.

Регулярно клинические исследования метода трансплантации костного мозга от родственных доноров начали проводить пациентам с лейкозом с 1969 года. Но продолжительность жизни больных, соглашавшихся на пересадку, в начале 70‑х все еще измерялась неделями или месяцами, шансы выжить не превышали 15%. Верные идее врачи и персонал, даже теряя большую часть пациентов, упорно продолжали исследования, надеясь, что число больных, выходящих в ремиссию и годами избегающих рецидива, непременно вырастет.

В 1975 году Эдвард Томас вместе с единомышленниками перебазировался во вновь открывшийся в Сиэтле Fred Hutchinson Cancer Research Center. Бригада исследователей, чьи работы в онкогематологии были уже известны далеко за пределами США, прирастала учеными со всего света. Так Fred Hutch превратился в глобальный центр компетенций в области трансплантации костного мозга. Собранный таким образом постоянно действующий консилиум пришел к выводу, что на исход операций влияет тяжесть побочных эффектов – тошнота, отсутствие аппетита и болевые ощущения. Поэтому параллельно с усовершенствованием самого метода трансплантации ученые занялись подбором противорвотных препаратов, внутривенного питания, средств контроля над болевым синдромом.

Команда доктора Томаса разработала и способы защиты от смертельного для реципиента цитомегаловируса: сначала с ним боролись посредством переливания донорской крови, затем – с помощью превентивного назначения противовирусных препаратов. Усовершенствование самой методики трансплантации и сопутствующих ей процедур позволило значительно повысить процент успешных пересадок. Тем не менее почти до начала 80‑х единственными возможными донорами костного мозга для больных гемобластозами оставались братья и сестры пациентов. Первая неродственная трансплантация страдающей лейкозом 10‑летней Лоре Грейвс была выполнена в Fred Hutchinson Cancer Research Center в 1979 году.

Отцы основательны

Боб Грейвс, бывший фермер из Монтаны, сделавший на своем крестьянском происхождении громкую политическую карьеру в Республиканской партии США, привез к доктору Томасу свою дочь Лору, для которой не удалось подобрать подходящего донора среди членов семьи. Врачи принялись искать совместимый неродственный биоматериал, в то время регистр Fred Hutch представлял собой коробку с папками бумаг, заполненных записями о донациях тромбоцитов. По стечению обстоятельств донором для Лоры стала когда‑то прошедшая HLA‑типирование секретарь больницы Swedish Hospital, расположенной через дорогу от онкоцентра.

Лоре Грейвс выполнили удачную трансплантацию, но два года спустя девочка умерла из‑за рецидива. В те дни, когда Лора еще сражалась с болезнью, навещавший ее Боб Грейвс познакомился с отцом еще одного пациента Fred Hutch адмиралом Элмо Зумвалтом. Легенда Военно‑морских сил армии США Элмо Рассел Зумвалт‑второй был самым молодым адмиралом в истории страны, в 36 лет командовал первым в мире атомным авианосцем, в 40 лет – американским флотом во Вьетнамской кампании. Примечательно, что будущий адмирал Зумвалт в юности собирался стать, как и его родители, врачом, но передумал и поступил в Военно‑морскую академию. Окончив ее в 1942 году, Элмо начал службу на эскадренном миноносце «Фелпс». Блестящая флотская карьера обошлась без смертельных ран для самого адмирала, но потребовала сакральной жертвы.

В 1968 году, ставя боевую задачу атакующим вьетнамцев подчиненным, Элмо Зумвалт отдал приказ увеличить интенсивность распыления над позициями противника отравляющего вещества – гербицида с диоксином, так называемого Agent Orange. Среди испытавших на себе действие медленного яда оказался сын адмирала – Элмо Зумвалт‑третий, у которого впоследствии диагностировали лимфому Ходжкина. Больному, как и Лоре Грейвс, требовалась трансплантация костного мозга, а значит, донор, поиски которого были в то время бесконечно сложным мероприятием с негарантированным результатом.

Отцы больных детей, товарищи по несчастью, встретившиеся в Сиэтле, решили действовать сообща и приложить все свои силы и связи для создания национального регистра доноров. Первые попытки достучаться до правительственных структур и провести свою инициативу в жизнь тандему авторитетных просителей не удались. В конце 80‑х Зумвалт, обив прежде не один порог, обратился в Минобороны США. Боевой адмирал мотивировал свой запрос следующим образом: в случае техногенной катастрофы граждан можно будет спасти именно с помощью трансплантаций, но агитировать американцев проходить HLA‑типирование и создавать национальный реестр доноров нужно заранее – уже сейчас. Деньги от военного ведомства были получены.

Боб Грейвс и Элмо Зумвалт провели в эфир выходящего на АВС популярнейшего в стране телешоу Good Morning, America! серию сюжетов о трансплантации костного мозга. Сначала зрителям утреннего прайм‑тайма представили историю страдающей лейкозом маленькой девочки, безуспешно ищущей донора для пересадки костного мозга. Затем в эфире АВС появился доктор Эдвард Донналл Томас, рассказавший о самом методе трансплантации и обратившийся к гражданам США с призывом пройти типирование и включиться в регистр. Америка дрогнула, слабый поначалу приток добровольцев, готовых сдать кровь и попасть в донорскую базу, превратился в мощную волну.

Боб Грейвс, вдохновляемый памятью о погибшей дочери, использовал свой партийный вес и для активизации общественной деятельности по созданию регистра. В марте 1981 года он собрал ведущих профильных ученых, врачей, сотрудников банков крови, представителей пациентских и донорских организаций, вместе с которыми учредил Национальный фонд трансплантации костного мозга им. Лоры Грейвс.

Спустя шесть лет в США появилась Национальная программа доноров костного мозга (NMDP). К концу 1987 года в американском регистре насчитывалось уже 2,8 млн донорских фенотипов. Боб Грейвс отправился в турне по Европе и Китаю, чтобы поделиться американским опытом и помочь созданию аналогичных баз данных в других странах. В 1990 году «отец» методики доктор Эдвард Донналл Томас и его коллега Джозеф Мюррей, занимавшийся пересадкой почек, получили Нобелевскую премию по медицине «За открытия, касающиеся органной и клеточной трансплантации при лечении болезней».

Буккальными мазками

Сейчас национальный регистр доноров костного мозга США, называющийся Be The Match, находится в ведении NMDP. Регистр коммутирован с сетью донорских и трансплантационных центров Америки и аналогичными базами данных в 41 стране мира. В активе Be The Match – сведения более чем об 11 млн потенциальных доноров костного мозга и почти 200 тысячах единиц пуповинной крови, которая может быть источником для трансплантации стволовых клеток.

Кроме Be The Match, в США действует еще ряд регистров, сфокусированных в основном на поиске доноров для отдельных этнических групп, которым сложнее подобрать неродственного донора из‑за меньшего генетического разнообразия.

Взаимодействие с рекрутируемыми добровольцами устроено очень просто: потенциальный донор заполняет необходимые документы для вступления в регистр, после чего получает по почте конверт, в котором находятся инструкция и набор для буккального (с внутренней стороны щеки) мазка – образец ДНК берется с помощью обычной ватной палочки. Конверт с запечатанным внутри генетическим «отпечатком» следует обратно, на адрес Be The Match, там образец передают на HLA‑типирование, результаты которого попадают в национальный регистр.

По данным Be The Match, ежегодно в США выполняется около 20 тысяч трансплантаций, 11400 из которых аутологичные (пациенту вводят его собственные гемопоэтические стволовые клетки, взятые в ходе лечения и хранящиеся до момента пересадки в замороженном виде), а 8600 – аллогенные (от родственного или неродственного донора).

Ежегодный бюджет NMDP – порядка $340 млн, большую часть которых организация расходует на финансовую помощь пациентам, нуждающимся в неродственной пересадке. В соответствии с Национальным законом о трансплантации органов (NOTA), принятым в США в 1984 году, любые компенсации за донорство приравниваются к продаже органов и считаются уголовным преступлением.

До недавнего времени федеральное законодательство относило костный мозг к невозобновляемым органам, что автоматически запрещало искать доноров за вознаграждение, как это допустимо при донорстве крови или спермы. В 2009 году родители детей, страдающих тяжелыми заболеваниями кроветворной ткани, заручившись поддержкой медицинского сообщества штата Калифорния, обратились к генпрокурору США Эрику Холдеру (занимал этот пост до апреля 2015 года) с требованием отменить запрет на компенсации донорам костного мозга.

К этой кампании подключилась The Institute for Justice – весьма успешная в тяжбах граждан с государством некоммерческая либертарианская юридическая организация с ежегодным бюджетом порядка $20 млн. Несколько рассмотрений закончились тем, что в 2011 году Апелляционный суд США по девятому федеральному апелляционному округу постановил: костный мозг является возобновляемым органом и, следовательно, компенсация за его донацию не нарушает NOTA. Но в 2013 году Министерство здравоохранения и социального обеспечения США (HHS) созрело для подачи прошения об отмене решения Апелляционного суда, мотивируя свою позицию двумя устремлениями – «запретить клонирование человеческих стволовых клеток» и «сдерживать возможности для принуждения и эксплуатации, поощрять альтруистические пожертвования и уменьшать вероятность передачи болезней». Разбирательства продолжались вплоть до лета 2017 года. В августе адвокаты The Institute for Justice наконец добились отзыва HHS своего ходатайства, а близкие нуждающихся в трансплантации пациентов смогли на законных основаниях взяться за поиски доноров, готовых отдавать костный мозг за вознаграждение.

Тема альтруизма в сюжете о том, как начинался и к чему пришел национальный регистр, оказалась бы нераскрытой без еще одного штриха: рекрутеры по понятным клиническим причинам заинтересованы в притоке молодых доноров, поэтому в США сейчас действует правило: добровольцы в возрасте 45–60 лет, желающие попасть в донорскую базу, должны совершить не облагаемый налогом онлайн‑платеж в $100.