Строго по рецепту: кому помогут новые правила?

Ольга Фалько, Pharma Magazine

Ситуация с рецептурным отпуском в нашей стране остается очень сложной: посетители аптек в большинстве своем даже не помнят, как выглядит рецепт на препарат. О том, что следует предпринять для полноценной реализации рецептурного принципа и как усиление контроля в части Rx-группы отразится на аптеках, рассказала Алла Немченко, доктор фармацевтических наук, профессор, заведующая кафедрой организации и экономики фармации Национального фармацевтического университета.

— Президент Украины предложил ужесточить продажи рецептурных лекарственных средств. Будут ли такие перемены позитивными для страны?

— Эти перемены остро необходимы нашей системе здравоохранения. Сегодня в Украине отсутствует единый подход к рационализации медицинской рецептуры, и это негативно влияет на качество и эффективность фармакотерапии. Ежегодно проблема «всплывает на поверхность» — но фрагментарно, например, с предметно-количественными группами препаратов, отпускаемых по форме 1. Решаем мы ее по принципу «Горит – тушим!» Никто не пытался подойти к вопросу комплексно.

В развитых странах существуют четкие механизмы выписывания препаратов. Нам нужно адаптировать их к национальным особеннос­тям — именно этим вот уже несколько лет занимается наша кафедра. Не могу сказать, что Минздрав Украины остается в стороне: уже сделан первый шаг — прописаны принципы надлежащей фармакотерапии и предотвращения полипрагмазии, но пока только в общем виде. Нет механизмов их внедрения в жизнь. Не определены, например, принципы мониторинга выписанных рецептов и лекарственных назначений, отсутствует система обратной связи врача с провизором и т. д. После решения этих вопросов нужно будет предпринимать соответствующие меры. В Европе это обучение врачей и аптечных работников, а также ответственность за правонарушения. Ответственность предусмотрена и у нас (Уголовный кодекс Украины, ст. 141), но в основном только на бумаге. Хотя за рубежом сегодня предпочитают не наказывать, а мотивировать врача правильно выписывать рецепты: ему предоставляют и рецептурные бланки, и компьютерные базы лекарственных средств, и систему электронных медицинских карт и рецептов. Надеюсь, Украина пойдет по тому же пути. Хотим мы или нет, практика надлежащего выписывания рецептов должна существовать. Без этого эффективное здравоохранение невозможно.

— В то же время есть и противники данной инициативы. Например, в Ассоциации AIPM Ukraine уверяют, что «внедрение принципов рецептурного отпуска создаст риск для пациентов и сделает невозможным оперативное предоставление самопомощи». Как вы можете это прокомментировать?

— Да, подобное на украинском рынке неоднократно имело место. Все дело в непрофессионализме. В отечественной фармации много непрофессионалов, рассматривающих ее как бизнес, а не как важнейшую составляющую системы здравоохранения. Если они видят угрозу уменьшения оборота лекарственных средств и прибыльности, то выступают против любой инициативы, не понимая, что насильственными методами проблему решить нельзя. А поставщикам импортных препаратов тем более хочется продать больше — неважно как и с какими последствиями. Хотя в европейских странах совсем иной подход к фармацевтическому рынку. У нас же на протяжении всего периода независимости сколько бы ни поднимался вопрос рецептурного отпуска, он все равно не решается.

Нас пугают: мол, введете рецептурный отпуск — и это сразу отразится на физической доступности препаратов. Да, если действовать неграмотно, так и будет. В очередях к врачу, чтобы получить рецепт на упаковку препарата, которой хватит на 1-2 недели, больные стоять не станут. Нужно прописать механизмы, которые заинтересуют пациента в финансовом плане. Один из самых очевидных — реимбурсация. В странах ЕС возмещение стоимости лекарственных средств по отдельным группам за счет страховых фондов достигает 90%. Конечно, пациент будет заинтересован посетить врача и получить рецепт. А у нас, когда начинался пилотный проект по артериальной гипертензии, уровень референтных цен, например, на «Эналаприл», не превышал и 3 гривен. И люди не пошли в поликлинику, тем более работающие. Им рецепты даже в почтовые ящики бросали — без толку, до аптеки большинство не доходило. После этого уровень возмещения затрат был пересмотрен Постановлением Кабинета Министров Украины от 23.05.2011 №554, и вторая часть пилотного проекта прошла уже более успешно.

Если мы не будем подходить к вопросу грамотно, нас ждет очередной провал. Не за один день и не только финансовыми или правовыми методами воплощаются подобные проекты. Нужно еще правильно донести информацию до населения, фармацевтов, врачей и, безусловно, представителей бизнес-ассоциаций.

— Чем чревато возможное столкновение интересов бизнеса и государства в вопросе рецептурного отпуска для украинского пациента?

— Бизнес должен подстраиваться под интересы не государства, а самой системы здравоохранения­. В этих взаимоотношениях обязательно нужно учитывать интересы еще двух игроков — пациента и медицинского специалиста. Проблема очень сложная. Государство должно регулировать этот вопрос, опираясь на лучший опыт развитых стран, где врач и фармацевт совместно работают на благо пациента. А бизнес в цивилизованном мире — далеко не первое звено. Поверьте, если решать проблему профессионально, его интересы будут соблюдены.

— Это уже не первая попытка взять отпуск лекарственных средств под контроль. Однако до сих пор рецептурный принцип в украинских аптеках не приживался. На ваш взгляд, по каким причинам?

— Так и хочется сказать: «Да не на чем врачам выписывать рецепты, нет у них бланков и никогда не было!» Но это был бы слишком простой ответ, потому скажу иначе: не приживается, потому что нужно решать эту проблему комплексно. Пора вернуть украинскому рецепту его основные функции: медицинскую, правовую, финансово-экономическую и социальную, а также технологическую — восстановить утерянную экстемпоральную рецептуру.

— У нас есть внушительная законодательная база для внедрения рецептурного принципа, почему тогда уже в который раз возвращаемся к этому вопросу и не можем его реализовать?

— Потому что «телегу поставили впереди лошади» и никак не поймем этого. Законы у нас действительно есть, но они не выполняются. Например, положения ст. 21 «Реализация (отпуск) лекарственных средств гражданам», ст. 26 «Информационное обеспечение» Закона Украины «О лекарственных средствах». Повторюсь: потому что изначально решили экономить на бумаге и не печатать за государственный счет бланки, которые должны были стать финансовыми документами, подшитыми в единую книжечку, пронумерованными и распределенными в каждую поликлинику под контроль.

Вот вам классический пример абсурдности ситуации: когда стартовал пилотный проект по артериальной гипертензии, спустя 3-4 месяца в Харьковскую область пришло требование Минздрава Украины отчитаться, сколько рецептов выписали врачи. Отчитались: «Ноль, потому что бланков не было». Так же поступили и некоторые другие регионы. После этого каждая область за счет компаний-производителей стала печатать бланки рецептов, на обороте которых те рекламировали свою продукцию. Сегодня подобную рекламу запретили, но государство до сих пор «экономит». А врачи выписывают рецепты на листиках из школьных тетрадей своих детей.

Мы проанализировали положения Минздрава Украины. Там вообще «выпала» норма об определении потребности в рецептурных бланках и планировании на это средств в бюджете страны. Наша кафедра разработала методические рекомендации, как рассчитывать количество рецептурных бланков формы 1 и формы 3, сделала расчеты в их потребности для всех областей. Однако ими до сих пор никто не заинтересовался.

Не выполняется и многое другое. Например, реализация статуса рецептурных и безрецептурных препаратов, соотношение между которыми должно быть в аптеке 70/30. А на самом деле ситуация обратная: более 70%, а то и все 80–85% препаратов реализуются в Украине без рецептов. Все нормы, все документы должны исходить от Минздрава. С этого начинается и рецептурный, и безрецептурный отпуск препаратов. Должны быть разработаны соответствующие механизмы. И мы готовы принять в этом участие.

— Вашей кафедрой проводились исследования проблем рецептурного отпуска препаратов в Украине. Каковы были результаты?

— Мы провели анкетирование фармацевтичес­ких работников (студентов заочного отделения НФаУ) из 22 регионов Украины и города Харькова (выборка составила 371 и 226 анкет и является репрезентативной), а также врачей (выборка — 208 анкет) относительно современных проблем рецептурного отпуска лекарственных средств. По результатам установлено, что основными проблемами являются отсутствие рецептурных бланков формы 1 — мнение 64% опрошенных врачей и около 30% фармацевтов; наличие ряда препятствий для внедрения выписывания рецептов по международным непатентованным названиям (МНН), таких, например, как неуверенность врачей в соответствии выписанных МНН торговым названиям — 69%; увеличение количества ошибок в рецептах — мнение 14% врачей и 49% фармацевтов. Большинство опрошенных аптечных работников и врачей (около 65 и 63% респондентов соответственно) считают проблемы рецептурного отпуска комплексными для всей системы здравоохранения Украины.

— Что внедрение рецептурного отпуска будет означать для аптек?

— Сначала аптекам однозначно станет сложнее работать. Однако в целом переход не будет мучительным. Согласно законодательству большинство рецептов сегодня возвращаются больному, кроме препаратов, которые остаются на предметно-количественном учете в аптеке. А вот у врачей появится куда больше проблем. Многие из них утратили навыки выписывания рецептов, забыли латынь и правила лекарственных назначений. В нашей практике встречались парадоксальные случаи: там, где в конце рецепта пишется do sigma — то есть «назначение», врачи указывали диагноз, так как термины были для них созвучны. Но учиться никогда не поздно ­ — было бы желание и понимание проблемы на уровне государства.

— Какие стандарты следует ввести, для того чтобы инициатива Президента могла воплотиться в жизнь?

— Прежде всего нужно подготовить комплексную программу, в основу которой должны быть положены международные требования. Дальше — пересмотреть и адаптировать эти стандарты к существующим принципам фармакотерапии и надлежащей аптечной практике Украины. Это касается профессиональных подходов. Но не стандартами едиными…

В решении проблемы должны быть задействованы и государство, и лечебные учреждения, и вся фармация — производители, дистрибьюция, аптеки, учебные учреждения. Каждый должен четко понимать, кто и что решает, исходя из функций рецепта. Без такой программы проблему не решить. Результатом должен стать переход отечественной медицины и фармации на качественно новый уровень.

— Нужны ли какие-то изменения на законодательном уровне?

— Эксперимент по пилотному проекту лечения гипертонии должен расширяться на другие заболевания и стать постоянной практикой. Эффективность рецептурного отпуска требует предоставления рецепту статуса финансового документа. Сейчас он является таковым лишь в случае льготного отпуска препаратов, которые закупаются за бюджетные средства для некоторых категорий населения. Отсутствие эффективного механизма реимбурсации со стороны государства создает условия для возникновения конфликтов между пациентами и аптечными работниками, распространения коррупции в лечебно-профилактических учреждениях и т. п. Все это нужно решать на законодательном уровне. Пока механизм реимбурсации не будет эффективно работать, «авторитет» рецепту не вернуть.

Точки зрения

Рецептурный отпуск препаратов: «за» и «против»

Елена Прудникова,

Глава общественной организации «Николаевская областная фармацевтическая ассоциация «ФармРада»

На мой взгляд, внедрение принципов рецептурного отпуска — это позитивный процесс. Ведь многие люди с хроническими заболеваниями до сих пор принимают те препараты, которые им врач назначил 10 лет назад. Я не раз наблюдала такую картину: человек находит самую дешевую аптеку и закупает 10-12 наименований препаратов, чтобы хватило на несколько месяцев. Причем они могут уже давно ему не помогать. Но пациент не идет к врачу, его лечение никто не корректирует. А ведь за последние годы появилось много инновационных препаратов с меньшим количеством побочных эффектов и лучшей эффективностью, чем у «устаревших» средств.

Процесс внедрения рецептурного отпуска должен быть постепенным, чтобы это не стало шоком для аптек. Начать нужно с антибиотиков — необходим жесткий контроль, отпускать их следует исключительно по рецептам. Также важно обеспечить нормальное функционирование системы, дабы исключить ситуации, когда врач отмахивается: «Мне некогда!», или когда необходимость выписывать рецепты создает огромные очереди под кабинетами в поликлиниках. Следует отладить процесс взаимодействия между врачами и аптеками. Электронные медицинские карты позволят отследить, как тот или иной препарат «поведет себя» у каждого отдельного пациента, и в результате мы сможем определить, какие лекарственные средства являются эффективными. Это очень важно, ведь сегодня регуляторные органы говорят только о безопасности препаратов, критерий эффективности не учитывается, хотя он является основным.

Конечно, если нововведение обернется массовым лишением аптечных лицензий за отпуск Rx-группы без рецепта, такая инициатива не поможет никому. Кроме того, следует ввести ответственность работодателя перед фармацевтическим работником. Ведь часто применяется такой подход: «Ты здесь продавец, так что продай для меня как можно больше!» И провизор вынужден действовать по указанию руководства и отпускать препараты независимо от наличия рецепта. Нужно повлиять на эту ситуацию на законодательном уровне.

В остальном — не думаю, что для аптек рецептурный принцип будет большой проблемой. Мы уже проходили начальный этап его внедрения на примере пилотного проекта. Было сложно, но мир не рухнул. Аптека — это социально ответственный бизнес, и все мы, фармацевтические работники, одновременно являемся и пациентами. Здоровье человека должно быть для нас на первом месте.

Федор Лапий,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней и детской иммунологии НМАПО им. П. Л. Шупика

Сегодня, вопреки требованиям законодательства, целая группа антимикробных препаратов находится у нас практически в свободном доступе, их бесконтрольное применение приводит к повышению устойчивости микроорганизмов к лекарственным средствам. Поэтому глобально врачи заинтересованы в том, чтобы в вопросах рецептурного отпуска был наведен порядок. В то же время для медицинского специалиста это будет серьезной дополнительной нагрузкой: увеличатся очереди пациентов, появится дополнительный объем работы по выписыванию рецептов. Основная проблема, вокруг которой сегодня ведутся дискуссии, — это необходимость выписывать лекарственные средства по МНН. На мой взгляд, это требование неправильное. Ведь на рынке существуют препараты с разными комбинациями действующих веществ, но под одним и тем же названием. И для каждого из них должна быть подобрана своя дозировка, которая определяется врачом. Фармацевт внут-ри МНН может предложить больному любой препарат, и в таком случае проконтролировать дозировку будет невозможно.

Сейчас много говорят о коррупции, но все же врач должен иметь право выбора лекарст­венного средства для своего больного. По факту производители отличаются между собой, и мы не можем сегодня говорить о полной биоэквивалентности препаратов, существующих на рынке под одинаковыми названиями. Поэтому нужно сохранить возможность выписывать рецепт по торговым маркам.

Таким образом, усиление контроля в рецептурной сфере — это движение в правильном направлении, но необходимо четко выстроить этот процесс, что позволит всей системе нормально функционировать.

Сергей Гриценко,

кандидат фармацевтических наук, заведующий Центральной районной аптекой №63 (г. Купянск)

Перечень безрецептурных препаратов утвержден Приказом Минздрава Украины от 6.05.2014 №303, все остальные лекарственные средства, по идее, должны отпускаться только по рецептам. Но на практике мы видим несколько иную картину. Связано это прежде всего с тем, что система здравоохранения работает неадекватно.

Чтобы принцип рецептурного отпуска дей­ст­вовал, врач должен сначала осмотреть пациента, поставить диагноз, выписать рецепт на латыни. На деле же у врача нет рецептурных бланков, часто отсутствуют средства даже на закупку ручек. Но самое страшное то, что врач боится выписывать рецепт, потому что не знает латыни. Пишут какие-то записочки, говорят устно, только чтобы не нести ответственности за неправильно выписанный рецепт. Чтобы как-то повлиять на ситуацию хотя бы на локальном уровне, мы начали за счет нашей аптеки печатать бланки, покупать ручки и раздавать все это врачам. Также совместно с компаниями-производителями издали карманный справочник по рецептурным препаратам, чтобы медицинский специалист мог оформить рецепт на латыни. Но врачи, в основном, продолжают писать на русском и используют для этого все те же клочки бумаги.

Идея рецептурного отпуска сама по себе хороша — не должно быть беспорядочного приема лекарственных средств. Тем не менее, нужно начинать не с запретов, а с реформ в здравоохранении и наведения порядка в головах врачей. К сожалению, их сегодня больше волнует, как «загнать» пациента на дорогостоящие анализы или в аптеку, с которой у врача подписан договор. Человек знает, что постановке диагноза будут предшествовать анализы на сумму как минимум 300-400 грн, поэтому старается обходить поликлинику стороной и сразу идет в аптеку. Многие посетители обращаются к нам со словами: «Не хочу я идти к врачу, вы здесь все равно разбираетесь лучше». И чуть ли не 70% моего времени уходит на консультации. Мы, конечно, не доходим до маразма и стараемся четко соблюдать профессиональные рамки. Есть масса случаев, когда я настаиваю на том, чтобы человек посетил врача. Но тут возникает другой вопрос: посетитель вышел от нас, прошел три метра — а за углом частная аптека, в которой ему отпустят все, что угодно. Если просто пойти путем ужесточения рецептурного отпуска, может возникнуть такая ситуация: я буду работать профессионально, требовать от врачей правильно оформленных рецептурных бланков, погашения рецептов и пр., а другие аптеки в это время без зазрения совести будут продавать все препараты свободно. В некоторых аптечных точках даже кассового аппарата нет — о каких рецептах вообще может идти речь? Поэтому важно поставить аптеки в равные конкурентные условия. И, конечно, устранять проблемы, которые «тормозят» нормальное функционирование рецептурного отпуска. Мы все вместе должны подумать, что нужно сделать, чтобы интересы пациента были во главе угла. Просто ужесточением контроля можно лишь «помочь» подпольному рынку. Чтобы легализовать рецепт, должны быть созданы благоприятные условия для всех участников процесса.

Василий Якивчик,

заведующий амбулаторией, врач общей практики-семейной медицины Сарафинецкой АОПСМ

На бумаге усиление контроля рецептурного отпуска выглядит логично. И все же внутри этой общей идеи есть ряд нерешенных проблем. Специалисты широкого профиля и так едва успевают справляться с потоком пациентов, а если по каждой мелкой проблеме человек будет приходить к нам за рецептом, очереди вырастут в разы. И большой вопрос, будет ли такое изменение во благо пациенту. Кроме того, есть еще проблема доступности медицинской помощи в небольших населенных пунктах. Сложно представить себе, как бабушка с больными ногами будет ездить за десяток километров в областной центр, чтобы получить рецепт, скажем, на противопростудный препарат. В результате такие люди просто останутся без всякого лечения. Поэтому, прежде чем внедрять жесткое регулирование в части рецептурного отпуска, важно взвесить все «за» и «против». На мой взгляд, перемены возможны, лишь если появится система медицинского страхования. А пока рецепт не имеет статуса финансового документа, действия в этом направлении — только лишнее давление на врачей и аптеки.