За закупками стоит миллиард разных нюансов, которые никто учитывать не хочет, – Игорь Перегинец

– По вашему мнению, сами медики готовы к изменениям системы здравоохранения?

– Системные изменения требуют разъяснения. Чтобы их обеспечить, нужна поддержка в самой системе, врачей, которые готовы меняться, руководителей. За то время, пока реформы откладывались, система адаптировалась: государство содержит инфраструктуру, граждане сами платят врачам. Очень часто эта оплата медуслуг является колоссально высокой. Нередко сами врачи признают, что "наличкой", особенно за высокоспециализированную помощь, хирургию, они получают от пациентов очень большие деньги, которым могут позавидовать европейские и американские врачи. Подчеркну, речь идет о наших высокоспециализированных, профессиональных врачах.

Вопрос, сможем ли мы гарантировать такой же уровень доходов врачу в новых прозрачных условиях, актуален. Думаю, что на сегодня такую гарантию дать невозможно. Однако это не значит, что мы не должны реформировать систему финансирования. И давайте помнить, что эти фантастические деньги, которые получают врачи, идут из кармана граждан, то есть кто-то несет катастрофические финансовые траты, чтобы вылечиться. А основа нашей концепции, которую принимает весь мир – универсальный доступ к здравоохранению, то есть государство должно создать такие условия, чтобы при любом заболевании человек имел возможность лечиться.

Надеюсь, что впоследствии мы создадим такие условия, которые позволят привлекать средства в здравоохранение, создать обязательное медицинское страхование. Обязательное – не значит, что кто-то тебя заставит. Это значит, что работающий человек обязательно должен платить из зарплаты в фонд медстрахования. Сейчас мы обсуждаем, сам ли работник будет платить или работодатель. По сути, мы никуда от государственной доли не уйдем.

– Вопрос, который многих интересует: если реформа пойдет и будут работать госпредприятия, а не госучреждения, нужно ли будет давать врачу гонорар, например, за операцию? И если в результате реформы у медиков вырастут доходы, будет ли внедрен механизм контроля над тем, чтобы врачи не требовали деньги у пациентов?

– Многое будет зависеть от того, как поставлена работа в каждой конкретной клинике.

Например, клиника говорит, что ее операция аппендэктомии по методике, которая будет утверждена Минздравом, стоит, условно, 5 тыс. грн. В год киника может сделать 700 таких операций. Заказчик услуг скажет, что готов закупать у нее 850 таких услуг по такой стоимости и заключит договор. Пациент придет на операцию аппендэктомии, которая на 100% будет оплачена государством, клиника получит за нее деньги, в которые включается и оплата труда врача.

Руководитель клиники будет понимать, что от качества и стоимости услуги зависит договор клиники, а понятия "брать или не брать благодарность" – это тоже качество услуги, то он будет проводить работу с подчиненными.

Сейчас есть своеобразная дискуссия: наличные врачу – это взятка или гонорар? Нужно понимать, что, по большому счету, это не то и не другое, это система компенсации за то, что государство не доплачивает медикам. Когда же будет создана модель управления, в которой будут четко выписаны соответствующие функции, будет договор и каждый человек будет знать, что в этой клинике он получит такой-то объем услуг бесплатно, то человек уже не будет платить за эти услуги из своего кармана. Если же с него будут требовать деньги, это будет нарушением законодательства – пациент может пожаловаться. В результате в следующем году заказчик услуги задумается, почему врачи просят деньги – потому, что неправильно посчитали стоимость услуги или просто хотят больше, и на следующий год не будет продлевать контракт с главным врачом и заключать договор с клиникой.

Очевидно, нужно будет разработать какую-то систему уведомления о нарушениях. Конечно, будут ошибки и сложности, но другого пути нет. Ни одна страна в мире не может содержать неэффективную систему здравоохранения. Даже если существующей системе выделять не 50 млрд грн, а 150 млрд в год, они все равно вытекут как в дырявое ведро.

– Очень актуальный вопрос: куда вытекают средства? На каком этапе исчезают деньги?

– Вопрос не в деньгах, вопрос в эффективности их использования. Например, содержание инфраструктуры "съедает" 65% денег, которые государство выделяет на здравоохранение.

В существующем правовом поле изменить ситуацию законно сложно. Например, есть ст.49 Конституции, которая запрещает закрывать учреждения здравоохранения. Сейчас учреждения здравоохранения железной дороги передали в местные бюджеты, но вместо того, чтобы пересмотреть и оптимизировать ресурсы, сократить ненужные больничные койки, на местном уровне обращаются за дополнительными ресурсами, просят дополнительные деньги. При этом население так и не получило качественную услугу. Вопрос: зачем местные власти просят деньги на ту инфраструктуру, которую они содержать не могут?

Впрочем, это не значит, что мы откажемся от передачи ведомственной медицины в местные общины. Ведомственной медицины будет оставаться все меньше, и меньше.

– Сколько времени, по вашей оценке, будут идти дискуссии по согласованию реформы с децентрализацией?

– Децентрализация и изменения в Конституцию никак пока не мешают нам изменить систему здравоохранения. Главное, чтобы мы четко и качественно прописали все детали с министерствами и ведомствами – Минфин, Минрегион, другими.

Переход медучреждений на новый принцип управления настолько фундаментальный, что без него никогда никаких реформ не будет. Административно-территориальная реформа предусматривает передачу власти на места, но реформа системы здравоохранения имеет в этом контексте свои нюансы. Например, для нас важно, чтобы получатель бюджета был на областном уровне.

– Но не секрет, что есть области богатые и области депрессивные. Будут ли они равны в системе здравоохранения?

– Важно не столько, сколько денег у "богатой" или "небогатой" области. Важно, как область распоряжается бюджетом. Есть в Украине регионы, которые уже прошли этот этап, есть хорошие примеры, когда люди на местах при отсутствии системных изменений сами начали менять ситуацию.

Например, Полтавская область эволюционным методом уменьшила количество больничных коек в области. Там определили, где, какие районы, какие уровни помощи предоставляют. Конечно, уменьшилось количество специалистов, но катастрофы или социально взрыва не произошло, потому что часто сокращались пустые, вакантные ставки. Есть город Воскресенск в Николаевской области, который фактически выстроил свою систему, сократил количество ненужных штатных единиц, которые не давали результата.

У нас работал проект Евросоюза по реформе в Харьковской и Житомирской областях, где учреждения перешли на новые принципы управления. Город Золочев в Харьковской области – прекрасный пример этого проекта, где медучреждения перешли на договорные формы. К сожалению, эти примеры – единичные и они должны постоянно доказывать свою эффективность, потому что они пока не являются нормой, но это правильный путь. К тому же, я уверен, что если сравнить самые "плохие" и самые "лучшие" по отзывам области или города, то у них будет и серьезная разница в уровне заболеваемости и смертности.

– Как в 2015 году будут проходить закупки лекарств и медизделий за бюджетные средства?

– Мы планируем кардинально изменить систему, принцип закупок, ориентируясь опять-таки на эффективность. Например, неоднократно мы получали рекомендации АМКУ закупать услугу диализа, а не отдельные составляющие – расходники и сами препараты, которые используются в этой процедуре. Мы попробуем сделать это в этом году, но пока не совсем готовы технически.

В целом, обновленные правила, по которым будут проводиться торги, уже готовы. Рабочие группы завершают работу над техническими параметрами закупки – формированием техзаданий. Ранее на этом этапе было много манипуляций.

Каждую неделю мы проводим встречи с потенциальными участниками торгов, объясняем новации. Например, мы больше не будем требовать подтверждения гарантийных писем от поставщика – это был совершенно лишний документ, который ничего не гарантировал, но дополнительно создавал условия для обжалования и манипуляций.

Кроме того, мы упростили перечень документов, которые предоставляют участники – сейчас дорабатывается проект. Мы планируем, что эти правила уменьшат количество обжалований, чтобы не было искусственного затягивания процедур, а увеличат количество участников торгов, что позволит снизить цену.

Мы тщательно изучаем документы с жалобами в АМКУ, чтобы избежать их в этом году. К сожалению, Верховная Рада так и не приняла изменений в закон о госзакупках, он был бы для нас существенной помощью в части необоснованных обжалований. Однако мы надеемся, что, в конце концов, он будет принят.

– Какая гарантия того, что средства, предусмотренные для закупок лекарств, действительно будут выделены и дойдут по назначению?

– Средства на закупку лекарств – это защищенная статья бюджета. Они есть и никуда, кроме лекарств, пойти не могут.

– Насколько реальны в текущем году закупки через международные организации?

– После принятия соответствующего закона Минздрав разработал ряд подзаконных актов, без которых реализовать этот закон невозможно. Какие-то проекты уже прошли согласования в центральных органах исполнительной власти, какие-то еще в процессе согласования. Кабинет Министров уже принял постановление, которое регулирует принципы отбора международных организации и механизмы оплаты для закупок через эти организации.

– Какие международные организации уже представили Минздраву перечень госпрограмм, в закупках по которым смогут принять участие?

– Мы в постоянном контакте, чтобы построить качественную систему на следующий год, чтобы вопросы закупок перестали быть настолько чувствительными, спекулятивными и перестали создавать постоянные риски непоставок лекарств. Мы каждый год наступали на одни и те же грабли, поэтому нам нужно в 2015 году успеть и закупить препараты и поменять систему для закупок в следующем году.

Через международные организации в 2015 году мы закупим препараты по наиболее финансовоемким программам. Планируется, что в 2015 году международным организациям будет передано для закупок семь национальных программ: ВИЧ/СПИД, туберкулез, иммунопрофилактика, детская онкология/онкогематология, взрослая онкология, вирусный гепатит и закупки в рамках конвенции ООН о правах ребенка (гемофилия и орфанные заболевания).

В настоящее время Минздрав уже выбрал две международные организации для проведения государственных закупок на 2015 год и в дальнейшем: организации системы ООН (ПРООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ) и закупочное агентство из Великобритании Crown Agents, которое имеет большой опыт в проведении государственных закупок большого спектра лекарств во всем мире.

Для нас важно не только выбрать партнера закупок в 2015 году, но и получить техническую помощь для разработки новых правил проведения закупок в будущем, для долгосрочного сотрудничества и расширения перечня программ, закупки по которым будут проводиться через международные организации.

Когда мы завершим сбор информации о потребностях из регионов, тогда мы придем к международным организациям и скажем, что у нас есть столько-то денег и нам нужно столько-то купить. Международные организации скажут, что именно они смогут нам купить.

Хочу подчеркнуть, что мы активно используем механизмы гуманитарной помощи. Для Минздрава важно, чтобы люди имели лекарства в том объеме финансирования, который у нас есть. Какие-то это будут закупки – национальные, через международные организации или это вообще будет гуманитарная помощь, не важно. Нужно максимально использовать все возможные инструменты, чтобы доказать, что мы можем прозрачно и вовремя закупать на национальном уровне, что мы можем принимать гуманитарную помощь, а не рассказывать международным донорам, которые намерены передать нам бесплатно лекарства или вакцины, что они должны выполнить 58 постановлений и законов, а когда они пройдут все эти "круги ада", сказать им, что таможня не сможет ничего от них пропустить, потому что это нарушает ее инструкции, изменить которые можно только приняв соответствующее постановление правительства или закон.

За закупками стоит миллиард разных нюансов, которые никто учитывать не хочет. Минздрав больше всех заинтересован в том, чтобы не заниматься закупками, чтобы не тратить на эти бюрократические моменты время, но иногда мы бессильны. Например, таможня может сказать международной организации, что согласно какому-то неотмененному постановлению от 1963 года СЭС должна дать разрешение на ввоз препарата, и без этого лекарства никак не въедут в страну. Но такое разрешение СЭС не даст, потому что СЭС ликвидирована. Когда мы обратимся в Кабмин, он скажет, что нужно изменить закон. Для принятия закона нужно собрать депутатов, а у них местные выборы и т.д. И все это время лекарства будут стоять на таможне, а общественность будет говорить, что Минздрав не закупил у международных организаций.

– Все так плохо?
– Момент, когда мы сможем сказать, что у нас все получилось и новая система закупок будет создана, настанет. Я не знаю, когда, но я гарантирую, что он наступит. Нельзя утром посадить картошку, а вечером уже собрать, нужно время. Но я не верю, что кто-то смог бы сделать это быстрее, чем наша команда.

Многие претензии к нам, мягко говоря, не обоснованны. Например, нас упрекали, что мы не начали закупать в мае и начали пересматривать номенклатуры закупок. Однако благодаря пересмотру номенклатур пациентские организации сейчас благодарят нас именно за обновленные номенклатуры. И говорят, что прошлые годы было огромное количество недовольных перечнем препаратов, пациентов, которым они не подходили.

Мы считаем, что если пациенту нужны именно эти лекарства, то номенклатуру нужно прописать так, чтобы закупить именно их. Например, так мы сделали по орфанным заболеваниям.

Депутаты в 2014 году приняли закон об орфанных заболеваниях, но без изменения номенклатуры закупок пациенты все равно оставались бы недовольными. Одним словом, если бы мы не пересматривали номенклатуру, проблемы бы оставались.

– Прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию с якобы испорченной в результате принятого вами решения вакцины полиомиелита, которую Украина получила в качестве гуманитарной помощи.

– Ситуация с полиомиелитом в Украине критическая, и вакцина была нам крайне необходима. Она должна на целый год покрыть потребность в вакцинации. Это вакцина производства "Санофи Пастер", закуплена за канадские деньги, предоставлена ЮНИСЕФ и ВОЗ.

В мире используются два типа вакцин от полимиелита: живая вакцина Себина, т.н. ОПВ, которая содержит живые ослабленные вирусы, и инактивированная вакцина Солка, т.н. ИПВ, которая содержит полиовирусы, убитые формалином.

Чтобы пояснить ситуацию, придется затронуть технологические моменты.

В соответствии с инструкцией производителя, температурный режим для транспортирования вакцины ОПВ – +2 – +8 градусов, температура хранения – минус 20, так как транспортировать вакцину при минус 20 технически нереально.

В соответствии с данными ВОЗ, вакцина ОПВ – единственная термостабильная вакцина из всех возможных, она может размораживаться и замораживаться несколько раз. Повторю: это сказано в документах ВОЗ. Для того, чтобы хранить эту вакцину на центральных складах до применения ее помещают в температуру –20.

Вакцина ОПВ прибыла в Украину 21 мая. Ранее, 30 апреля, в Украину пришла другая вакцина – ИПВ, которую нельзя замораживать и которую никто не замораживал на складах. Это две разные вакцины.

Кроме того, была третья поставка – контейнеры и шприцы для вакцины. Их тоже никто не замораживал.

Таким образом, 21 мая пришла вакцина ОПВ, которую 29 мая заморозили в соответствии с рекомендациями ВОЗ и ЮНИСЕФ и которую я, как специалист в охране общественного здоровья с двумя высшими образованиями и опытом работы в ВОЗ, не сомневаясь, рекомендовал заморозить, чтобы в сентябре доставить в регионы, чтобы она там, в регионах, была разморожена и использована.

Еще один нюанс. Зарегистрированная в Украине инструкция к вакцине ОПВ гласит, что вакцину нельзя замораживать в учреждениях здравоохранения. Это правило основано на том, что в поликлиниках и клиниках в основном используются бытовые холодильники, не позволяющие ее правильно заморозить.

Инструкция, которая пришла с вакциной в Украину, и зарегистрированная в Украине инструкция отличаются, это две разные инструкции. В украинской написано, что замораживать после размораживания нельзя. Однако там же написано: "Держать вдали от детей". На складах "Укрвакцины" много детей? Эта инструкция для конечного потребителя – учреждения здравоохранения, которое будет проводить вакцинацию. Логично, что там написано хранить в холодильнике при +2-8, не замораживать повторно, ведь –20 в бытовом холодильнике невозможно достичь.

Что же касается статей на тему "Минздрав уничтожил вакцину", то это сознательная манипуляция, и те, кто это делает, очень хорошо знают, что фактически вакцина доставлена с соблюдением температурного режима, в соответствии со всеми международными стандартами, хранится в необходимых условиях. Каждый флакончик вакцины имеет индикатор годности, который показывает, в каких условиях вакцина хранилась, транспортировалась и является ли она качественной.

– Вы лично гарантируете, что это качественная вакцина и ее безопасно использовать?
– Вопрос использования этой вакцины в Украине является вопросом здоровья и жизни детей, которые могут пострадать от полиомиелита, последствия которого ужасны. Она необходима для Украины. Она необходима для всего европейского региона. Если нужна моя личная клятва, то я на 200% уверен, что все нормально и вакцина является качественной, безопасной и эффективной, ее обязательно нужно использовать для гарантии безопасности Украины и Европы.