Как распутать клубок взаимодействия лекарств и не навредить коморбидному пациенту

Какими критериями при этом руководствоваться, где найти достоверную и исчерпывающую информацию о взаимодействии различных препаратов, — рассказал заведующий отделом биомедицины Физико-химического института им. А.В. Богатского НАН Украины, научный консультант ГЭЦ Минздрава Украины, академик НАМН Украины, доктор биологических наук, профессор Николай ГОЛОВЕНКО.

Осведомлен значит предупрежден

Поиск путей борьбы с полипрагмазией является приоритетным направлением медицинских исследований, которыми занимаются различные международные организации. В 2022 году была создана компания Global DDI Solutions для разработки ряда ведущих ресурсов (информационных технологий), содержащих данные о взаимодействии ЛС, а также образовательных программ для лучшей осведомленности относительно их назначения. Компания создала соответствующие базы данных, доступные через веб-сайты, или через приложения для мобильных устройств для быстрого скрининга полипрагмазии.

В Украине борьба с полипрагмазией обычно проводится путем фармаконадзора (деятельностью, связанной со сбором, определением, оценкой, изучением и предотвращением возникновения побочного действия). Эта деятельность регулируется рядом нормативных актов, гармонизированных с законодательством ЕС. Особую роль в решении этой проблемы приобретает клинический фармацевт, способствующий своевременному обеспечению пациента ЛС оптимального качества, установлению максимально рациональных путей и режимов их введения, предотвращению назначения несовместимых лекарственных препаратов, снижению побочного действия лекарств, которые уже используются в клинической практике.

Современные ключи к тайнам взаимодействия лекарств

Что касается минимизации количества медикаментов, которые уже назначаются в клинических учреждениях, то большинство международных инструкций предлагают использовать современные подходы анализа каждой лекарственной комбинации, в соответствии с такими основными методами:

1. Индекс рациональности ЛС (ИРЛС), определяемый по результатам анкетирования врачом-экспертом. Он использует опросник из 10 пунктов, на которые должен ответить по каждому из рекомендуемых препаратов. Метод помогает выбрать наиболее эффективное лекарство и выявить, какие из них можно отменить или заменить более действенными аналогами. Следующий шаг – формирование шкалы важности каждого критерия и определение собственно ИРЛС. В результате установлено, что:

• важнейшие показатели (группа А) – это критерии «показания» и «эффективность»
• менее важные (группа В) – «дозировка», «указания по приему ЛС», «воздействие ЛС на имеющиеся у пациента болезни», «клинически значимые межлекарственные взаимодействия»
• наименее важные (группа С) – «реализация рекомендаций о приеме», «повторы в назначениях» (в т.ч. препараты одной группы), «длительность приема», «затраты на ЛС». Ограничением ИРЛС является то, что он не учитывает низкую комплаентность пациента.

2. Алгоритм «паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых людей». Он предусматривает активное участие пациента или его опекуна в подборе схемы фармакотерапии,  врач обсуждает с ними возможные противопоказания, нежелательные побочные реакции (НПР) и фармакологические альтернативы. Такой подход снижает частоту госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии с 30 до 11,8%, а проведенный в процессе терапии врачебный мониторинг позволяет скорректировать лечение и снизить риск развития НПР.

3. Шкала антихолинергической нагрузки выявляет пациентов с высоким риском развития НПР при применении некоторых ЛС. Существует термин «кумулятивный холинолитический эффект», означающий суммарные клинические проявления нескольких препаратов с разной степенью холинолитической активности. В настоящее время известно более 600 ЛС с антихолинергической нагрузкой, которые принимают пожилые пациенты, и их количество постоянно увеличивается за счет средств с антидепрессантными, спазмолитическими, мидриатическими, антигистаминными, противопаркинсоническими и антипсихотическими свойствами.

Определить такую нагрузку можно с помощью диагностического метода оценки антихолинергической активности плазмы крови пациента и различных шкал, которые распределяют применяемые ЛС по значимости их действия и присваивают им определенное количество баллов, суммирование которых свидетельствует об антихолинергической нагрузке. Этот метод имеет много недостатков – он дорогостоящий и недоступен для клинической практики, не избирателен, а его результаты не позволяют определить, какие ЛС необходимо отменить для снижения антихолинергической нагрузки.

Еще одним методом является шкала антихолинергической нагрузки, в которой каждому из назначенных ЛС начисляются баллы, которые суммируются, — в итоге получают количественную оценку холинергической нагрузки для каждого отдельного пациента. Рейтинги ЛС определяются по уровням:

1 – имеющие потенциальные антихолинергические свойства

2 – антихолинергические НПР которых иногда отмечались, обычно при применении в высоких дозах

3 – имеющие антихолинергические НПР в средних дозах. Рекомендацией по отмене терапии ЛС с антихолинергическими эффектами является постепенное снижение дозы во избежание антихолинергического синдрома отмены. Основным недостатком такой шкалы является невозможность учитывать индивидуальную восприимчивость пациента к антихолинергическим НПР, а именно возраст, вес, функции почек и сопутствующие заболевания.

4. Критерии Бирса – самый распространенный метод оптимизации фармакотерапии. Его неоднократно пересматривали с использованием доказательного подхода и метода Дельфи, в последний раз – в 2019 году. Согласно ему ЛС разделены на следующие категории:

1 – ЛС, применение которых необходимо избегать у пожилых людей

2 – не рекомендованы для пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами, поскольку могут спровоцировать их обострение

3 – ЛС, которые можно использовать с осторожностью у пожилых людей, согласно разработанной градации качества доказательств.

Критерии Бирса 2019 года включают 30 медикаментов или классов ЛС первой категории и 40 препаратов или классов третьей категории.

5. Критерии STOPP/START помогают обосновать назначение ЛС у пациентов для своевременной отмены/замены препарата и предотвращения развития осложнений. Они вмещают:

• 80 критериев STOPP (препараты, не рекомендованные пациентам старше 65 лет, и клинические состояния, когда риск, связанный с применением ЛС превышает их пользу)
• 34 критерия START (лечение препаратами безопасно и приносит пользу пациентам).

Работа по этой методике снижает риск возникновения НПР на 9%, сокращает время госпитализации. Однако эти критерии (запланированные на 5-летние периоды) нуждаются в обновлении, поскольку не могут оценивать прерывание медикаментозной терапии, приверженность, ожидаемую продолжительность жизни и сопутствующие заболевания.

Надежные матрицы поиска

Поэтому во избежание НПР в процессе политерапии необходимо обладать современными знаниями о взаимодействии ЛС и возможных ее скрининговых инструментах. Их можно почерпнуть в медицинской литературе, где публикуются данные, полученные при каждом исследовании взаимодействия лекарств. Впрочем, объемы таких публикаций слишком велики, поэтому специалисты не в состоянии собрать и прочитать все отчеты. Альтернативой такой трудоемкой процедуре стали современные компьютеризированные системы поддержки принятия решений по прогнозированию взаимодействий ЛС. То есть когда врач вписывает в лист назначений определенные лекарства, программа уже знает об их взаимодействии и автоматически предупреждает врача о возможных проблемах. Такой подход является эффективным элементом первичной медицинской помощи, что уменьшает количество ненадлежащих назначений.

Существует несколько компьютерных программ проверки взаимодействия ЛС, наиболее популярными являются Micromedex и Lexicomp, поскольку предлагают такие доказательства, как начало и тяжесть процесса, фармакологическое действие и управление взаимодействием каждого препарата. Однако эти программы коммерческие, поэтому используются не везде. В частности, в развивающихся странах предпочтение отдается программам Monthly Index of Medical Specialties Interaction Checker (MIMS) и Medscape Drug Interaction Checker (MDIC), доступ к которым можно получить бесплатно.

С помощью системы MIMS пользователи контролируют список конкретных взаимодействий между лекарствами и в случае необходимости могут добавлять другой препарат в матрицу поиска. Тяжесть и классификация взаимодействия между лекарствами оцениваются по шкалам:

А (взаимодействие неизвестно)

• B (незначительная/действовать не нужно)
• C (умеренная/мониторная терапия)
• D (основная/модификация терапии)
• X (противопоказано/избегать комбинации).

Информация, используемая MIMS, базируется на клинически задокументированных доказательствах.

Если необходима вспомогательная информация для каждого результата лечения, функция «Взаимодействия ЛС» дает краткий обзор взаимодействия: степень тяжести, уровень подтверждающей документации и краткое описание. Результаты данных можно отправить по электронной почте или распечатать для использования клиницистом. Вкладка «Детали взаимодействия» предоставляет гораздо больше информации – на основе опубликованных данных, в частности, возможный механизм действия и последующие шаги, которые необходимо предпринять. Эта база данных постоянно пересматривается и обновляется, а также является неотъемлемой частью всех цифровых продуктов MIMS. Кроме того, это приложение можно использовать в режиме офлайн, поскольку Medscape устанавливает стандарт для медицинских приложений на Android.

MDIC также является ресурсом для оперативного доступа к наиболее надежной в отрасли клинической справочной информации, которая предлагает специалистам более обоснованные решения по фармакотерапии. Благодаря MDIC клиницисты могут одновременно проверить весь список лекарств пациента на наличие потенциально вредных взаимодействий и просмотреть оценки тяжести в диапазоне от противопоказаний к незначительным. Эта программа предоставляет информацию о том, почему те или иные препараты взаимодействуют, как они проявляются у пациента, а также рекомендации по мониторингу результатов лечения. При этом подключение к Интернету не требуется, поэтому необходимые данные можно получить в любое время и в любом месте.

Адаптация для украинских пользователей

К сожалению, не все пользователи Украины смогут использовать эти программы, поскольку они созданы на английском языке и для большинства ЛС, которые не зарегистрированы в нашем государстве. Чтобы восполнить этот пробел, сотрудниками нашего института уже разрабатывается универсальная информационно-аналитическая система (программно-техническое средство для платформы Windows), которая позволит в диалоговом режиме получать с компьютера консультативную поддержку возможного взаимодействия ЛС.

Эта система получит название IAS DDI (information and analytical system of drug-drug interaction). Формализация необходимой и полезной информации будет осуществляться на базе правил регламентированных требований к клинической практике и данных доказательной медицины, что предоставит информационную поддержку врачу и пациенту. Сначала будет сформирована учебная выборка известных лекарственных взаимодействий, представленных как смесь органических веществ, а также будут рассчитаны симплексные дескрипторы. При использовании статистических методов будут получены модели, способные прогнозировать возможное взаимодействие. На входе такой системы будет ЛС, а на выходе – перечень возможных опасных взаимодействий для него с учетом последствий: незначительное, умеренное, мощное.

Программа IAS DDI будет зарегистрирована как объект права интеллектуальной собственности в соответствии с Законом об авторском праве и порядке государственной регистрации в Украине. После этого пробную версию программы планируется передать для апробации в клиники НАМН Украины и МЗ Украины.