Недостаточность поджелудочной железы: определение оптимальной дозы ферментов при назначнии заместительной терапии

Авторы нового исследования создали основу для разработки прагматических и четких указаний по определению надлежащей дозы ферментов для заместительной терапии при экзокринной недостаточности поджелудочной железы (НПЗ), которые помогут гастроэнтерологам в рутинной практике.

Оптимальная доза препаратов заместительной терапии зависит от причины недостаточности поджелудочной железы

Согласно результатам проспективного исследования, проведенного сотрудниками отдела гастроэнтерологии и гепатологии университетской клиники Сантьяго де Компостела (Испания), определение оптимальной дозы ферментов для заместительной терапии при экзокринной НПЗ зависит от первопричины недостаточности.  

От этого зависит потребность в добавлении ингибитора протонной помпы (ИПП) для достижения терапевтического результата.

В частности, пациенты с НПЗ вследствие рака поджелудочной железы или панкреатектомии нуждаются в значительно большем количестве ферментов, чем пациенты с недостаточностью, возникшей как результат хронического или острого панкреатита.

Для улучшения терапевтических исходов

Одним из главных признаков недостаточности поджелудочной железы является нарушение питания (мальнутриция), которое собственно и должно быть поводом для назначения заместительной ферментной терапии.

Панкреатические ферменты рекомендуется назначать при наличии клинических признаков мальабсорбции или антропометрических и биохимических признаков недостаточности питательных веществ. При этом успех заместительной терапии определяется как устранение дефицита нутриентов и облегчение симптомов и проявлений, связанных с заболеванием.

Испанские специалисты пришли к выводу, что для достижения такого результата следует повышать дозы ферментов, а иногда еще и назначать ИПП. Поэтому, по их мнению, очень полезно было бы разработать более четкие и гибкие рекомендации по определению дозы ферментных препаратов заместительной терапии НПЗ.

Свою позицию испанские врачи аргументируют данными из собственного исследования, где изучалась связь между дозировкой ферментов и течением недостаточности поджелудочной железы разных субтипов.

Исследование по определению оптимальных и максимальных доз ферментов

В общей сложности были проанализированы данные 678 пациентов (средний возраст 61,2±13,8 года; 63,6% мужчины), рандомизированных в соответствии с подтипом заболевания:

• 50% лиц с хроническим панкреатитом,
• 10% — острым панкреатитом,
• 17% после панкреатодуоденэктомии,
• 15% с раком поджелудочной железы,
• 8% с другим состоянием, обусловливающим недостаточность поджелудочной железы.

Оптимальные разовые (при основном приеме пищи) дозы фермента, необходимого для достижения терапевтической цели у пациентов с острым панкреатитом, хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы и панкреатодуоденэктомией составляли соответственно 40 000, 50 000, 70 000 і 75 000 Ph.U. Оптимальные суточные дозы фермента составляли 100000, 150000, 210000 и 225000 Ph.U соответственно.

Впрочем, иногда нужно значительно увеличить дозу препаратов заместительной терапии ферментами поджелудочной железы.

Высокие разовые дозы фермента, необходимого для достижения терапевтической цели для пациентов с острым панкреатитом, хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы и панкреатодуоденэктомией, составляли 125 000, 210 000, 175 000 и 210 000 PhU. Соответствующие самые высокие суточные дозы фермента составляли 400 000, 625 000, 675 000 и 750 000 Ph.U.

Потребность в дополнительном приеме ИПП дважды в день для достижения терапевтической цели также изменялась в зависимости от основного заболевания. ИПП применяли 44,1% больных острым панкреатитом, 37,2% больных хроническим панкреатитом, 78,8% пациентов с раком поджелудочной железы и 74,1% пациентов, перенесших панкреатодуоденэктомию.

Устранить недостатки

По мнению коллег авторов работы, процитированное исследование полезно, прежде всего, тем, что оно «дает нам практические советы относительно того, что делать в конкретных случаях». Ведь до этого гастроэнтерологи не практиковали индивидуальный подход в назначении заместительной терапии недостаточности поджелудочной железы и «делали одно и то же для всех».

Данные исследования специалистов университетской клиники Сантьяго де Компостела четко показывают, что это не является оптимальным подходом.

Кроме того, при назначении заместительной ферментной терапии врачи часто занижают дозу, в то время как упомянутое исследование указывает на обратное: дозы ферментов необходимо повышать.

Эта работа дает более четкие ориентиры относительно того, с чего должен начинать врач. Например, сразу назначать высокие дозы пациентам с раком поджелудочной, потому что они не успевают начинать с низкой и титровать дозу.