Резистентные микозы требуют комплексного подхода к лечению грибковых инфекций

Новая оценка степени опасности

По мнению американских специалистов, Trichophyton indotineae изменяет видение эффективного выявления лечения дерматофитных инфекций. Названный Trichophyton mentagrophytes VIII (TMVIII) до того, как в 2020 году в журнале Mycopathologia было предложено название Trichophyton indotineae, этот вид требует от клиницистов расширить свое представление о том, как этот дерматофит выглядит, действует и реагирует на терапию. В частности, отмечается, что для его идентификации требуется молекулярное тестирование, а эта опция недоступна обычным медучреждениям многих стран.

Фактически то же касается TMVII и резистентного к тербинафину Trichophyton rubrum, количество заражений которыми также растет, однако не каждое медицинское учреждение имеет возможность провести анализ на чувствительность.

Еще один момент – более медленная реакция на терапию. Так, согласно отчетам, опубликованным в журнале Американской академии дерматологии в 2022 и 2024 годах, продолжительность курса лечения Trichophyton indotineae увеличилась с 6-8 недель до 20 недель. Чтобы избежать рецидивов резистентности Trichophyton rubrum, некоторые специалисты продлевают курс лечения до года.

Причины роста количества устойчивых грибковых инфекций

Наиболее вероятное объяснение распространению резистентных видов достаточно очевидно: злоупотребление и чрезмерное использование местных противогрибковых средств, особенно тех, компоновающихся (которые компонуются) с высокоэффективными стероидами, такими как клобетазол. Потребители используют эти продукты в течение нескольких недель, пока не исчезнут проявления микоза, а затем прекращают терапию до следующего появления симптомов. Хаотически «включая» и «выключая» лечение местными антимикотиками, они только усиливают устойчивость грибов.

Современные схемы терапии при ограниченных вариантах лечения

К сожалению, арсенал противогрибковых средств остается слишком ограниченным, чтобы раз и навсегда решить проблему распространения сложных дерматофитозов. В зависимости от классификации существует только три-четыре класса антимикотиков, которые подходят для лечения тяжелых или инвазивных инфекций.

Сегодня для борьбы с любым резистентным дерматофитозом американские специалисты рекомендуют настроиться на итраконазол. Логика следующая: вероятность резистентности к этому антимикотику ниже, поскольку дерматологи избегали назначения итраконазола десятилетиями, учитывая, что тербинафин обходился пациентам значительно дешевле. Действительно, итраконазол традиционно назначали для лечения тяжелых грибковых инфекций из-за риска побочных эффектов, лекарственного взаимодействия и проблемы с всасыванием. К счастью, одновременная резистентность к тербинафину и итраконазолу встречается очень редко.

Рекомендованная дозировка итраконазола при онихомикозе составляет 200 мг/сут в течение 12 недель.

Некоторые специалисты предпочитают двойную атаку – сочетают азоловый противогрибковый препарат с топическим циклопироксом, который выпускается в виде лака для ногтей.

Препараты следующего ряда, такие как вориконазол, который некоторые дерматологи использовали для лечения резистентного Trichophyton indotineae, могут быть гораздо более тяжелыми в плане переносимости и отличаются большим количеством лекарственных взаимодействий. А поскольку итраконазол, вориконазол и посаконазол являются триазолами, последние два могут сработать не лучше первого.

Что касается топических средств, некоторые западные специалисты также применяют эфинаконазол и тавоборол, которые выпускаются в форме кремов.

Применение тербинафина

Несколько другие данные об эффективности основных антимикотиков публикуют канадские специалисты, несколько лет назад сравнившие схемы терапии онихомикоза на ногах. Они сопоставили результаты лечения дерматофитного онихомикоза в масштабном мета-анализе и пришли, среди прочего, к выводу, что по сравнению с плацебо наиболее успешным режимами терапии в этих условиях были

• непрерывный прием тербинафина по 250 мг в день в течение 24 недель
• и непрерывный прием тербинафина по 250 мг/сут в течение 16 недель.

«Хотя непрерывный прием 250 мг тербинафина в течение 24 недель имел значительно большую вероятность привести к микологическому выздоровлению, чем непрерывный прием итраконазола в дозе 200 мг в течение 12 недель и еженедельный прием флуконазола (150–450 мг)», — резюмировали исследователи.

Авторы также не выявили существенных отличий в риске возникновения побочных эффектов между какими-либо непрерывными и пульсовыми режимами терапии тербинафином, итраконазолом или флуконазолом.

Следует отметить, что тербинафин, несмотря на высокую эффективность против дерматофитных инфекций, не устраняет онихомикоз, вызванный дрожжами или сапрофитами.