Зубная боль: выбор препарата зависит от причины

Ирина МАЗУР, профессор НУОЗ имени П.Л.Шупика, Президент ОО «Ассоциация стоматологов Украины», доктор медицинских наук.

Правило первое – понять причину боли

В стоматологии чаще всего встречается острая боль, которую еще называют ноцицептивной. Она кратковременна. Самые распространенные виды острой боли – посттравматическая, послеоперационная, а также боль, связанная с развитием инфекционно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области.

Также выделяют стоматологический/одонтогенный болевой синдром. Его клиническими особенностями являются односторонняя, чаще интенсивная боль в области пораженного зуба. Боль усиливается под действием механического, термического или химического раздражителя, в ночное время возможна иррадиация боли по ходу ветви тройничного нерва со стороны пораженного зуба.

Заболевания слизистой полости рта также могут вызывать болезненные ощущения, обусловленные наличием поражений в виде афт (хронический рецидивирующий афтозный стоматит), высыпаний (герпетический стоматит). Поражение слизистой полости рта при красном плоском лишае могут вызывать боль во время еды. Ощущение  дискомфорта в полости рта наблюдается при кандидозном стоматите и синдроме Шегрена.

Среди наиболее распространенных причин боли в стоматологии можно выделить:

• Кариес. Сопровождается острой кратковременной болью, связанной с действием термического, химического фактора. Болевые ощущения наблюдаются в участке пораженного кариесом зуба.
• Пульпит (инфекционно-воспалительный процесс в пульпе зуба). Обусловливает сильную острую или хроническую боль в области пораженного зуба. Она усиливается под действием термического, механического или химического фактора в вечернее и ночное время. Возможна иррадиация боли в височном участке, ухе (при поражении зуба верхней челюсти) и в области височно-нижнечелюстного сустава (при поражении зуба нижней челюсти).
• Периодонтит (инфекционно-воспалительный процесс в периапикальном участке зуба). Вызывает сильную острую или хроническую боль в области пораженного зуба, которая усиливается при жевании, надавливании на зуб, возможно формирование абсцесса.
• Пародонтит в период обострения (инфекционно-воспалительный процесс в тканях пародонта, что приводит к подвижности зубов). Боль хроническая, незначительная, однако может усиливаться во время приема пищи.
• Перикоронарит (усложненное прорезывание «зубов мудрости»). Болевой синдром локализуется в области зуба, боль иррадиирует в висок или ухо.
• Гиперестезия жестких тканей зубов (повышенная чувствительность зубов). Болевые ощущения усиливаются под действием механических, термических и химических раздражителей. Боль сильная и кратковременная, может иррадиировать в соседние зубы.
• Преждевременное контактирование зубов – болевые ощущения в зубах при преждевременных их контактах возникают при травматической окклюзии вследствие заболеваний пародонта и при ортодонтическом перемещении зубов. Накусывание на зуб и механическая нагрузка во время еды усиливают болевые ощущения.
• Перелом зуба. Сопровождается острой болью, которая усиливается при накусывании, сжатии зубов и механической нагрузке во время еды.
• Альвеолит (инфекционно-воспалительный процесс в лунке после удаления зуба). Вызывает длительную постоянную боль, которая может иррадиировать по ходу ветви тройничного нерва.
• Пери-имплантит (инфекционно-воспалительный процесс вокруг имплантата). Сопровождается болью, воспалением, отеком, кровоточивостью прилегающих мягких тканей.
• Слюнокаменная болезнь (заболевание слюнных желез с образованием камней, локализующихся в теле железы или в выводящем протоке). С увеличением размеров камня появляются дискомфорт в области слюнной железы во время еды, особенно кислой, ощущение распирания и боль (слюнная колика). Боль может уйти в течение нескольких минут после еды, а может длиться час. При обострении заболевания боль усиливается и появляется припухлость железы.

Обезболивающее или противовоспалительное?

Подавляющее большинство болевых синдромов, по поводу которых пациенты обращаются к врачу-стоматологу, обусловлены инфекционно-воспалительными процессами в полости рта, зубах, деснах. Поэтому тактика терапии направлена на элиминацию микробного фактора, лечение пораженного зуба, а также уменьшение воспалительного процесса и болевых ощущений.

Согласно рекомендациям ВОЗ, для лечения слабого и умеренного болевого синдрома используют ненаркотические анальгетики и НПВП, для лечения сильной боли – инъекционные НПВП, комбинации НПВП с наркотическими анальгетиками.

Поскольку подавляющее большинство болевых синдромов в стоматологии являются следствием инфекционно-воспалительных процессов, врачи-стоматологи предпочитают НПВП, оказывающие не только болеутоляющее, но и противовоспалительное действие. Наиболее назначаемым НПВП среди лекарственных средств является нимесулид. Это обусловлено уникальными свойствами препарата, который дает выраженный противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий эффект. Для стоматологического лечения важен не только обезболивающий эффект НПВП, но и их влияние на патогенетические звенья воспалительных заболеваний полости рта. Поэтому их используют в комплексном лечении заболеваний пародонта для минимизации разрушения тканей пародонта, ограничения ресурса питательных веществ для патогенных микроорганизмов и предотвращения резорбции костной ткани.

Как управлять зубной болью?

С этой целью в стоматологической практике используются не только НПВП, но и ненаркотические анальгетики.

• Производные парааминофенола (парацетамол)
• Производные пропионовой кислоты (ибупрофен, декскетопрофен)
• Производные уксусной кислоты (диклофенак, кеторолак)
• Оксиками (лорноксикам, пироксикам, мелоксикам)
• Коксибы (целекоксиб, эторикоксиб)

Также важно помнить о необходимости индивидуального подхода в лечении стоматологических пациентов, учитывать возможность побочного действия лекарства и дифференциацию их назначения в зависимости от интенсивности боли.

Форс-мажор: как действовать пациенту

Коварство зубной боли заключается в том, что она возникает вроде бы неожиданно и всегда в неудобный момент. Хотя обычно это последствие игнорирования первых признаков стоматологической проблемы со стороны пациента или нерегулярного посещения стоматолога. Но когда случилась беда, до врача далеко, или впереди – выходные, нужно не только помочь себе «дотерпеть», но и обеспечить хотя бы элементарное лечение. Поэтому алгоритм действий пациента при возникновении зубной боли должен быть следующим:

1. В первую очередь попытайтесь дифференцировать причину боли, поскольку от этого будет зависеть выбор помощного препарата. В условиях пульпита боль обычно усиливается от воздействия холодного напитка или пищи и начинается преимущественно вечером. Наиболее характерным симптомом периодонтита является усиление болевых ощущений при надавливании на зуб, накусывании на него или постукивании по поверхности зуба, который как бы «на возвышенности».
2. В случае пульпита достаточно выпить препарат нимесулида, который будет устранять воспаление в пульпе. И только если это не подействует, можно принять обезболивающий препарат на основе декскетопрофена.
3. Если вы поняли, что у вас периодонтит, обострение которого может возникнуть даже на фоне похолодания или простуды, оденьтесь тепло, чтобы согреться, но не прикладывайте к лицу никаких теплых компрессов и не делайте горячих полосканий, пропариваний и т.д. Иначе к утру кроме боли будет еще и абсцесс, а это крайне опасно! Целесообразно сделать только содовые ротовые ванночки (¼ ч. л. соды на 1 стакан умеренно теплой воды, держать 30 секунд и так несколько раз подряд). Это будет способствовать оттоку экссудата и уменьшать воспаление. Также целесообразно выпить препарат нимесулида, но не превышать дозу (не более 2 раз в день) и не натощак. Если боль невыносима, можно принять декскетопрофен.
4. Для полосканий можно использовать травяные настои календулы, ромашки лекарственной, шалфея как вспомогательные средства.
5. Сделайте все возможное, чтобы побыстрее попасть на прием к врачу, поскольку с каждым днем (даже если утолять боль) возрастает риск развития осложнений. Иногда счет идет на часы.
6. Антибиотики принимать не нужно. Они могут быть показаны только в случаеразвития осложнения в виде флюса. Но этого не следует допускать, поскольку рецепт на антибиотики также должен выписать врач. Обычно в таких случаях назначаются препараты пенициллинового ряда (амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой). Флюс также можно «выполаскивать» содовым раствором, но это не выход – нужно немедленно обратиться к врачу. Нимесулиды также рекомендованы.
7. Обезболивающие выходят на первый план только в случае послеоперационной боли, например, после усложненного удаления зубов, и обязательно – «зубов мудрости». Тогда следует принимать декскетопрофен, а не нимесулиды, поскольку пациенту не рекомендуют употреблять пищу, пока действует анестезия, а лекарство не показано принимать «на голодный желудок». В этом случае применение декскетопрофена возможно до ослабления анестезии, это пролонгирует обезболивающий эффект для пациента после сложного удаления зуба.
8. Если вас беспокоят неприятные ощущения, например, после удаления зубного камня или вследствие повышенной чувствительности зубов – не следует прибегать к обезболиванию или противовоспалительной терапии. Для этого надо обратиться к врачу, который нанесет на пораженную эмаль фтористый лак, а в случае нарушения белково-минерального обмена назначит препараты для реминерализации зубов. Таким пациентам рекомендовано использовать зубные пасты, содержащие кальций и фосфор, они также будут постепенно укреплять эмаль.