Триумвират для успешного и максимально безопасного лечения

Об этом говорим сегодня с Николаем ХАЙТОВИЧЕМ, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой клинической фармакологии и клинической фармации НМУ имени А.А. Богомольца.

Перемены – это всегда возможности! 

Почему сотрудничество между специалистами фармации, лечебного дела и лабораторной диагностики приобретает такую актуальность именно сейчас?

— На самом деле взаимодействие между этими тремя звеньями лечебного процесса было важным всегда, но это были такие «отношения без обязательств» между тремя специалистами. Иными словами, они иногда совещались между собой, когда возникала такая потребность, но это была скорее собственная инициатива. Между тем, будь то амбулаторное лечение или стационарное, или разработка плана профилактических, реабилитационных мероприятий в отношении конкретного пациента, это должна быть командная работа. Подобный подход будет имплементироваться в учреждениях здравоохранения (УЗ). Ведь именно сейчас в Украине происходит очень важный процесс – внедрение администрирования антимикробных препаратов. Суть его состоит в том, чтобы в УЗ (на вторичном и третичном уровнях оказания медицинской помощи) осуществлять контроль за назначением антибиотиков через создание соответствующих структур – отделов инфекционного контроля. Одним из ключевых требований для функционирования такого отдела является наличие штатной единицы клинического фармацевта.

Еще одним требованием является обеспечение микробиологической диагностики либо в собственной микробиологической лаборатории, работающей по стандартам EUCAST (Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам), либо на условиях аутсорсинга в другой лаборатории, работающей по этим же стандартам.

По какому алгоритму такое взаимодействие может происходить?

— В настоящее время определенный алгоритм действий внедрен на этапе принятия решения о назначении антибиотиков. Так, когда врач считает нужным назначить лекарство из группы watch/наблюдения, то, согласно современным стандартам (Приказы Минздрава от 2022 года № 822 и 8230), он должен обратиться за разрешением в команду администрирования антимикробных препаратов. Отказ со стороны специалистов, входящих в эту команду, должен быть аргументирован и сопровождаться соответствующими рекомендациями, основанными на действующих локальных проколах, разработанных на основе данных доказательной медицины и локального мониторинга.

Последнее означает, что в микробиологической лаборатории больницы на основе собранных материалов формируется кумулятивная антибиограмма, которая определяет как именно в этой больнице ведут себя разные патогены, чувствительные к тем или иным антибиотикам.

Таким образом, по нынешнему алгоритму, прежде чем ввести пациенту антибиотик, нужно набрать материал для бактериологического исследования. Антибактериальная терапия должна быть назначена эмпирически с учетом рекомендаций локального протокола, в частности кумулятивной антибиограммы. Через 48-72 часа должен быть готов результат бактериологического исследования, который проинформирует о наличии того или иного патогена и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Врач должен повторно оценить необходимость применения и правильность назначенной антимикробной терапии. Если она успешна и результаты микробиологического исследования подтвердили чувствительность патогена к назначенному эмпирически ЛС, этот препарат продолжают использовать до конца курса (например, в течение 5 суток при пневмонии). В противном случае — препарат для терапии этого больного нужно менять, и выбрать другой ЛС врачу должен помочь фармацевт.

Фармацевтическая консультация необходима и в случае назначения врачом антибиотика широкого спектра действия, особенно из группы резерва (при тяжелом течении болезни). Тогда, получив за три дня результаты микробиологического исследования, фармацевт должен рекомендовать замену ЛС на препарат, к которому выявлен чувствительный патоген и предоставить рекомендации по оптимальному его введению.

Откуда возьмутся клинические фармацевты для отделов ИК?

Отделы инфекционного контроля (ИК) уже открываются в больницах, а клинических фармацевтов для них достаточно?

— Выше приведен алгоритм, по которому должны взаимодействовать эти три специалиста (клинический фармацевт, врач и микробиолог/врач клинической лабораторной диагностики) при назначении антибиотикотерапии, но знания и опыт друг друга они могут очень успешно использовать и в других случаях – при риске аллергических реакций, рисках лекарственных взаимодействий и т.д.

Со временем так и будет. Сейчас же больницы действительно сталкиваются с определенными проблемами по оснащению лабораторий, обеспечению их квалифицированным персоналом, в частности, и обеспечению отделов инфекционного контроля клиническими фармацевтами, которых мы практически не выпускаем. Но над решением этой проблемы упорно работаем сейчас.

В частности, сейчас наш университет проходит аккредитацию по созданию соответствующих курсов специализации, где можно получить необходимые знания. Собственно, любой медицинский вуз может создать такие курсы, вопрос лишь в том, на какой уровень подготовки должно быть рассчитано такое обучение, то есть кто может поступить на курсы?

Сейчас это могут быть слушатели после окончания интернатуры. Фармацевты могут пройти интернатуру «Общая фармация» или «Фармация», ведь других вариантов интернатуры для фармацевтов сейчас не существует. И здесь возникает коллизия: если в дипломе указана специальность «общая фармация» или «фармация», а не «клиническая фармация», человек не может поступить на этот курс. А таковых выпускал только Национальный фармацевтический университет. То есть, по состоянию на сегодняшний день, бывшие выпускники, которые, к слову, долго не могли трудоустроиться по своей специальности, потеряв на сегодняшний день свою квалификацию, могут пройти этот двухмесячный курс и получить работу в УЗ.

Самодостаточные образованные специалисты вместе – сила!

Привычку работать вместе нужно формировать еще во время учебы в вузе?

— Да, важно осознавать все преимущества от такого взаимодействия, уважать знания и навыки друг друга еще со студенческой скамьи. Мы это делаем через ежегодно проводимые Универсиады. Это совместные конференции, олимпиады и т.д., где будущие врачи вместе с будущими фармацевтами решают совместно клинические задачи и получают таким образом свой первый опыт успешности такой синергии.

Кроме того, знания, которые студенты получают друг от друга во время таких мероприятий, могут пригодиться уже на их рабочем месте, в том числе и в аптеке. Ведь консультирование врачей фармацевтами – общемировая практика. Врач может связываться с фармацевтом, чтобы уточнить какой-либо аспект, так же может поступать и фармацевт. Это нормальное взаимодействие, но пока не для нас, хотя для Украины это сверхактуальная история и вот почему.

Например, в аптеку обращается человек, который болеет сахарным диабетом (СД) и принимает несколько препаратов, например, производные сульфонилмочевины, метформин и т.д. В то же время человек может проходить лечение от депрессии, о чем крайне редко сообщает врачу-диабетологу или любому другому врачу, ведь психические заболевания у нас до сих пор достаточно стигматизированы. Так же и врач-психиатр не знает, что пациент получает противодиабетическую терапию. Зато фармацевт должен стать в этой ситуации связующим звеном, ведь имеет гораздо больше информации о лекарствах, которые принимает человек. Именно фармацевт может предупредить пациента о том, что антидепрессант может изменить реакцию организма на противодиабетические препараты, но для этого он должен быть достаточно образованным.

Конечно же, фармацевт не может отменить терапию, назначенную врачом, но должен посоветовать обратиться к врачу, чтобы он учел это обстоятельство при назначении фармакотерапии или, по крайней мере, рекомендовал пациенту более тщательный контроль уровня сахара в крови после начала введения нового лекарственного средства. А в идеале, фармацевт должен сам связаться с врачом и объяснить ситуацию по взаимодействию лекарственных средств, назначенных пациенту разными врачами, предотвратив таким образом гипогликемию.

У нас на кафедре сейчас выполняются три магистерских работы в этом направлении. Иными словами, мы как раз этим и занимаемся: даем будущим фармацевтам знания, которые помогут координировать лечение коморбидного пациента. К слову, в будущем, уже при работе в аптеке, фармацевты всегда по достоинству оценивают это, ведь своими знаниями и неравнодушным отношением быстро получают доверие от людей, а затем и своих постоянных посетителей.

Резюме

— Итак, сейчас речь идет о том, что фармацевт в процессе лечения должен быть не только частью команды наряду с врачом и пациентом, но и брать на себя функцию координирования этого процесса.

Но сегодня есть несколько другие реалии. Мы провели анкетирование среди врачей, спросив, как часто они обращаются за консультацией или советом к фармацевту. Результаты показали, что только 25% врачей иногда обращаются за фармацевтической консультацией. Интересно, что это преимущественно молодые врачи с опытом работы до 5 лет, или наоборот, старшие со стажем более 15 лет. Будем надеяться, что уже в ближайшем будущем ситуация изменится коренным образом.