Ацетилсалициловая кислота: принимать или прекратить на время пандемии? Что должен советовать фармацевт?

Времена, когда провизор должен был только отпустить тот или иной препарат, прописанный врачом, в прошлом. Сегодня посетители аптеки рассчитывают получить ответы на свои вопросы не только относительно терапевтических эффектов или побочных действий, указанных в инструкции, но и других аспектов действия препарата, которых там не найти.

Именно такие сложные вопросы применения ацетилсалициловой кислоты комментирует доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии Национального фармацевтического университета Наталья БЕЗДЕТКО.

Лето. Жара. Сердце

Даже в период пандемии вирусного заболевания здоровье сердца человека остается в фокусе внимания врачей. А с наступлением жарких летних дней увеличилось и количество проблем с работой сердечно-сосудистой системы.

И сейчас самое время сосредоточиться на этом аспекте, пока позволяет эпидемиологическая ситуация с вирусом SARS-Cov-2: ежедневно все больше лиц, получивших прививки от COVID-19, а также выздоровевших по сравнению с количества новых случаев инфицирования. Например, по состоянию на 23 июня 2021 в Украине было зарегистрировано 937 новых подтвержденных случаев заражения против 2471 случая выздоровления. Однако терять бдительности не стоит, ведь эпидемия продолжается. Хорошо известно, что одной лишь вакцинацией с эпидемией справиться невозможно. Поэтому ученые продолжают исследовать возможные варианты лечения острой коронавирусной болезни и ее осложнений в разных направлениях. И пока одни работают над созданием лекарства от COVID-19, другие — изучают эффекты давно известных лекарственных средств.

Ацетилсаліцилова кислота в контексті COVID-19: нові дані

Ацетилсалициловая кислота в контексте COVID-19: новые данные

Ацетилсалициловая кислота и смертность. В этом контексте недавно появились новые данные. Посмотрим, что ученые узнали о АСК в 2021 году — через 124 года после ее изобретения.

В одном из исследований, проведенных в США, которое охватило все штаты страны и 35 370 участников (членов организации ветеранов с подтвержденным ПЦР-тестом), было установлено, что среди тех участников, которые принимали АСК до заболевания COVID-19 и в первые дни болезни, уровень общей смертности был статистически и клинически значительно ниже — почти вдвое!

В другом исследовании сравнивались пары пациентов, тождественные по возрасту, полу, имеющимся сопутствующим заболеваниям и тяжести течения коронавирусной инфекции. Результаты этого исследования также продемонстрировали, что 30-дневная и 60-дневная смертность в группе АСК была значительно ниже — более чем вдвое!

В апреле 2021 в Восточной Азии, в Иране, было проведено исследование, интересное именно отличной от европейской этиологической когортой пациентов, другими лечебными традициями, условиями госпитализации и лечения.

Итак, 991 пациент. Из них 336 (34%) больных получали ацетилсалициловую кислоту во время госпитализации, 655 (66%) — нет. При этом у пациентов, получавших АСК, сопутствующих заболеваний было больше. Зато установлена значимая независимая связь между применением АСК и снижением риска госпитальной смерти (0,746, р=0,046)!

Ацетилсалициловая кислота и заболеваемость

Американские ученые ретроспективно проанализировали данные из базы Leumit Health Services относительно контактов с лицами с положительным ПЦР-тестом и их результаты. Таким образом, было установлено: если пациент с подтвержденным диагнозом COVID-19 контактировал с другими лицами, то те из них, кто получал АСК, заболевали на 7-15% реже.

Сегодня многие эксперты ссылаются также на рандомизированное с высоким уровнем доказательности результата исследования школы Университета Мэриленда (UMSOM), США. В частности, исследователи доказали, что сочетание АСК с комплексной терапией:

↓ 44% необходимость подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (35,7% с АСК против 48,4% без АСК, с = 0,03)

↓ 43% риск перевода в реанимационное отделение (38,8% с АСК против 51,0% без АСК, с = 0,04)

↓ 47% риск смерти (HR 0,53, 95% ДИ 0,31-0,90, p = 0,02).

При этом разницы в группах пациентов относительно масивных кровотечений (с=0,69) или выраженных тромбозов (с=0,82) не было.

Итак, об этих свойствах ацетилсалициловая кислоты забывать не следует. И пусть приведенная информация служит ответом на вопрос пациента в аптеке, может, стоит отменить прием препарата на время пандемии.

Ацетилсалициловая кислота против COVID-19: почему и как это работает?

В апреле 2021 были опубликованы результаты исследования, в котором рассматривались механизмы возможного влияния ацетилсалициловой кислоты на течение острой коронавирусной болезни. Несмотря на то что они были описаны раньше — еще в 2008 году, сейчас выяснилось, что все эти эффекты влияют на ведущие факторы патогенеза COVID-19:

• антитромбоцитарная действие;
• противовоспалительный и жаропонижающий эффект;
• торможение синтеза оксида азота тромбоцитами;
• усиление фибринолиза из-за влияния на систему фибрин/фибриноген;
• уменьшение эндотелиальной дисфункции вследствие стимуляции продукции ферритина;
• антиоксидантный эффект;
• стабилизация атеросклеротической бляшки.

Ацетилсалициловая кислота — не только профилактика сердечно-сосудистых заболеваний!

Даже сейчас, когда миром продолжает шагать пандемия вируса SARS-CoV-2, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) не теряют своей актуальности. Поэтому часто поднимаются вопросы профилактики ССЗ, которые стоит рассмотреть в святи с приведенными выше механизмами действия этого препарата.

Итак, антитромбоцитарное действие ацетилсалициловой кислоты крайне важно, но для этого препарат должен поступать в организм в определенной дозе — 75-150 мг. Согласно современным взглядам 150 мг необходимы, когда у пациента избыточная масса тела или сахарный диабет.

Ведь в этом случае биодоступность лекарственного средства, особенно, АСК, снижена.

Напомним также, что АСК, воздействуя на циклооксигеназу (ЦОГ), оказывает выраженный противовоспалительный и жаропонижающий эффект:

• гиперактивация ЦОГ и симптомы воспаления являются типичными признаками вирусных инфекций. Большинство этих состояний также присущи COVID-19;
• сильный противовоспалительный и жаропонижающий эффект АСК используют в клинической практике;
• единовременная высокая доза АСК уменьшает симптомы, связанные с простудой и гриппом, — лихорадку, миалгию, головную боль;
• Как видно из этого перечня, АСК также может использоваться в качестве симптоматической терапии COVID-19.
• Более того, ацетилсалициловая кислота имеет и противовирусное действие, о котором известно следующее:
• высокие дозы АСК способны частично обратно снижать репликацию вируса ветряной оспы;
• ацетилсалициловая кислота снижает репликацию цитомегаловируса в клетках гладких мышц;
• АСК влияет на репликацию вируса гепатита С (HCV), на проникновение вирусных частиц в клетки;
• ацетилсалициловая кислота продемонстрировала значительную и дозозависимую противовирусную активностью относительно нескольких РНК-вирусов, включая вирус гриппа AH1N1, человеческих риновирусов и вируса Коксаки А9;
• метаанализ 10 когортных исследований с участием 689 897 пациентов с сепсисом (независимо от возбудителя) показал, что ацетилсалициловая кислота, которая вводится до или после госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или больницы, снижает смертность от сепсиса.

Сегодня имеются другие противовирусные, жаропонижающие и противовоспалительные препараты, в связи с чем АСК используется не так часто, однако об этих ее свойства все же следует помнить.

В так называемом Вирджинском протоколе лечения COVID-19, постоянно обновляющемся, ацетилсалициловая кислота указана и как профилактический препарат, и как средство, которое рекомендуется использовать во время амбулаторного лечения острой коронавирусной болезни — при легком или среднетяжелом течении заболевания. Эти рекомендации вошли и в отечественные клинические установки по лечению COVID-19.

Отмена АСК подвергает человека риску развития сердечно-сосудистых событий

При наличии факторов риска возникновения или прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний человек должен принимать АСК пожизненно. Это подтверждают многочисленные клинические исследования, в том числе и недавнее, проведенное в Швеции, где проанализировали 601 527 пациентов из шведского национального реестра, принимавших АСК в низких дозах, для оценки вероятности сердечно-сосудистых событий (инфаркта или инсульта):

• у пациентов, постоянно принимали АСК была наименьшая частота случаев возникновения сердечно-сосудистых событий (ССП), а вот

• у пациентов, прекращали прием АСК, уровень ССП был выше на 37%!

Итак, всего лишь маленькая таблетка ежедневно может на треть снизить риск возникновения инфаркта или инсульта!

Поэтому пациенты, имеющие факторы риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), не должны прекращать прием АСК во время пандемии!

Влияние лекарственной формы ацетилсалициловой кислоты

Лучше всасывается и соответственно гарантирует нужное количество действующего вещества в общем круге кровообращения обычная АСК — желудочнорастворимая форма.

В то же время кишечнорастворимые формы (КРФ) АСК всасываются на 3 часа позже с почти в 4 раза меньшим количеством действующего вещества.

Следует помнить: даже если таблетка АСК имеет большую дозу, например, 325 мг, все равно КРФ АСК имеют существенно меньшую биодоступность, то есть нельзя ожидать должного действия препарата.

NB! У пациентов с избыточной массой тела и сахарным диабетом АСК в кишечнорастворимых формах не всасывается в достаточном количестве.

Относительно влияния на слизистую кишечника или развития энтеропатии при использовании различных форм АСК следует помнить следующее:

• КРФ АСК является независимым фактором риска поражения слизистой оболочки кишечника (в том числе образования эрозий, язв и кровотечений)
• по сравнению с простой формой АСК применение КРФ повышает риск развития энтеропатии более чем в три раза!

Подытоживая все, что известно на сегодня о АСК и COVID-19, фармацевт в рамках осуществления фармацевтической опеки должен рекомендовать следующее:

• пациенты с факторами риска ССЗ (избыточная маса тела, возраст 50+, артериальная гипертензия, сахарный диабет) не должны прекращать прием АСК во время пандемии;
• АСК может оказывать противовоспалительное, жаропонижающее, антитромботической и противовирусное действие. Поэтому эффекты АСК могут быть полезными при COVID-19;
• при заболевании COVID-19 целесообразно использовать АСК в качестве симптоматической терапии в условиях амбулаторного лечения (на период острой симптоматики);
• КРФ АСК не гарантируют достаточный антитромбоцитарный эффект.