Ціноутворення на лікарські засоби у США: ролі фігурантів ринку

Націнки на лікарські засоби: від виробника до пацієнта

Ціноутворення лікарського засобу проходить наступні етапи: виробник → оптовий дистриб’ютор → аптека → кінцевий споживач (пацієнт чи страховик). На кожному з цих рівнів додається націнка.

Виробники користуються тим, що американський ринок не має прямого контролю цін, і часто встановлюють значно вищі ціни, ніж в інших країнах. Це стосується як інноваційних, так і давно відомих препаратів, які не мають непатентованих аналогів.

Фармкомпанії аргументують високі ціни необхідністю покривати витрати на наукові дослідження та розробку нових ліків. Дійсно, розробка інноваційного препарату може коштувати понад $1 млрд і тривати понад 10 років. Проте критики вказують, що у багатьох випадках ціни встановлюються значно вищими, ніж обґрунтовано витратами, особливо коли відсутня конкуренція, й що фармбізнес залишається у США одним з найбільш прибуткових секторів економіки. За відсутності прямого контролю, лише поява конкурентів (генериків чи альтернативних брендів) або тиск суспільства може змусити виробника знизити ціну. Для підтримки обсягу продажів за високих цін фармкомпанії широко застосовують систему знижок та ребейтів для різних каналів: страховиків, менеджерів з аптечних пільг, урядових програм тощо.

Чиста маржа виробників залишається найвищою серед усіх гравців фармгалузі. В середньому виробники отримують близько 71% від кінцевої вартості ліків як свій дохід, з якого ~26% є чистим прибутком (після витрат на виробництво, маркетинг, R&D тощо). Для порівняння, на частку аптек припадає ~20% від кінцевої ціни (але лише 3-4% чистого прибутку), а оптовиків – близько 4% (менше 1% прибутку).

Оптовики, такі як McKesson, AmerisourceBergen, Cardinal Health, зазвичай працюють з невеликою маржею, зовсім нікчемною для патентованих препаратів і вищою (за деякими підрахунками, 10–15%) для дженериків.

Аптеки в переважній більшості закуповують ліки в оптовиків і встановлюють роздрібну ціну. Якщо пацієнт застрахований, аптека отримує від менеджера з аптечних пільг (pharmacy benefit manager, PBM) фіксовану оплату за препарат плюс невелику відпускну плату за рецепт (близько $2-3 в середньому). Страхові оплати розраховані за договорами й часто прив’язані до галузевих бенчмарків (наприклад, середньої оптової ціни – AWP, або максимальних дозволених цін для генериків – MAC). Якщо пацієнт платить готівкою (без страхування), аптека самостійно визначає ціну, нерідко орієнтуючись на AWP. На практиці ж «готівкові» клієнти часто отримують знижки через програми лояльності чи купони, тому реальна ціна може бути нижчою за зазначену початково.

Значною мірою на ціноутворення ліків та кінцеві витрати пацієнтів впливають посередники, зокрема, страхові компанії та PBM, які часто працюють з ключовими фігурантами ринку завуальовано. З одного боку, робота PBM сприяє зниженню цін для страховиків, з іншого – потенціює конфлікт інтересів. До того ж на цей час найбільші PBM належать страховим або аптечним корпораціям і, за деякими оцінками, контролюють 80% ринку послуг з управління фармацевтичними видатаками.

Аптечний роздріб: вартість препарату залежить від масштабів аптеки

На рівень націнок значною мірою впливає структура аптечного ринку США, на якому фігурують

• мережеві гіганти, такі як CVS і Walgreens
• мас-маркет ретейлери з аптечними відділами – наприклад, гіпермаркети Walmart, Costco
• продуктові магазини з аптеками,
• дрібні мережі та незалежні фармзаклади
• онлайн-сервіси.

Великі мережі та національні рітейлери закуповують ліки оптом за нижчими цінами чи напряму у виробників, тож можуть собі дозволити меншу націнку. Незалежні аптеки з меншими обсягами продажів купують товари через дистриб’юторів на загальних умовах, тож, щоб покрити витрати на ведення бізнесу, часто встановлюють вищу націнку. Тому в аптеках різного типу готівкові ціни (без страхового покриття) на дженерики суттєво відрізнятимуться. Зазвичай у гігантів вони найнижчі, тоді як малі мережі та особливо незалежні аптеки виставляють найвищі ціни (в деяких випадках різниця може становити 50–60%).

Водночас незалежні аптеки можуть бути гнучкішими в ціновій політиці для постійних клієнтів та приймати купонні знижки, іноді пропонуючи навіть нижчі ціни, ніж мережі.

Натомість різниця у вартості брендових препаратів мінімальна: виробник встановлює високу базову ціну, тому простору для маневру в аптеки дуже мало.

Онлайн-аптеки та поштові сервіси, такі як Cost Plus Drugs, обіцяють значно зменшити націнки на ліки. Очікується, що поширення таких моделей посилить конкуренцію та прозорість ціноутворення.

Варто також згадати про дисконтні картки та купони. Для пацієнтів без страховки або з високими доплатами діють комерційні сервіси на кшталт GoodRx, що домовляються з PBM про спеціальні низькі ʼготівковіʼ ціни та надають купони на знижку в аптеках. Ціни за такими програмами можуть бути суттєво нижчими за стандартну роздрібну – фактично це спосіб спрямувати частину оптових знижок напряму до пацієнта. Наприклад, купон може дозволити придбати ліки за $20 замість $100 офіційної ціни. Недоліком є те, що оплата не зараховується у страхову франшизу, й пацієнт все одно залишається поза системою страхового захисту.

Державне регулювання цін на лікарські засоби

У США уряд не встановлює прямих лімітів націнок на рецептурні ліки. Виробники вільно визначають стартову ціну нового препарату й можуть її періодично підвищувати. Страховики домовляються про знижки або визначають, яку частину вартості оплатить пацієнт. Але держава втручається в цей процес опосередковано, зокрема, через пільгові програми.

• Medicaid (страхування малозабезпечених і \ або пацієнтів з надмірними медичними витратами) вимагає від виробників надавати обов’язкові знижки для своїх учасників.
• План 340B — ініціатива, що зобов’язує фармкомпанії продавати ліки для амбулаторного застосування зі значними знижками для кваліфікованих медзакладів, які можуть закупити їх зі значним дисконтом і надати потім пацієнтам безкоштовно або з малою доплатою. Останнім часом відомі фармкомпанії запроваджують власні програми доступу до ліків, не довіряючи умовам цієї програми.
• MedicarePart D (страхування для літніх пацієнтів), яка може щороку встановлювати узгоджену «справедливу» ціну для певної кількості дорогих препаратів, що не мають генериків.
• Інші федеральні програми (як-от Medicare Extra Help для малозабезпечених пенсіонерів, або субсидії ACA для страхових планів) покривають частково або повністю витрати на ліки для тих, хто відповідає критеріям доходу. Це прямо знижує фінансовий тягар для окремих пацієнтів, перекладаючи витрати на державний бюджет.

Помітну роль у стримуванні цін на ліки відіграють також ініціативи штатів. Наприклад, уже понад 29 штатів ухвалили закони, спрямовані на боротьбу з високими цінами на ліки, зокрема щодо регулювання практик PBM та створення комісій з оцінки доступності ліків. У деяких штатах працюють ради з доступності рецептурних ліків (Prescription Drug Affordability Boards, PDABs), уповноважені встановлювати в окремих випадках верхню межу оплати за певні ліки на рівні штату.

Останніми роками зростання цін на ліки намагаються «приборкати» на найвищому законодавчому рівні, передусім, через відомий Закон про зниження інфляції (IRA), який змушує відомих фармвиробників знизити вартість поширених і надмірно дорогих препаратів.