Пацієнт з цукровим діабетом та коморбідністю: як супутня фармакотерапія впливає на глікемічний контроль

Про те, які ліки можуть порушити рівень глюкози, як саме, а головне – як цього уникнути – говоримо з д. мед. н., професором, завідувачем кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О.Богомольця Миколою Валентиновичем ХАЙТОВИЧЕМ.

Чи існує «ізольований» цукровий діабет?

Це радше виняток, ніж правило. Таке можна спостерігати хіба що:

- на ранній стадії ЦД1 у молодих пацієнтів;

- новодіагностований ЦД2 без сформованих ускладнень та коморбідностей;

- в окремих випадках моногенних форм діабету (MODY-діабет, неонатальний ЦД).

Втім, навіть у цих групах з часом формується коморбідний профіль. За епідеміологічними даними, до 70–90% пацієнтів з ЦД2 мають щонайменше одну-дві супутні хронічні патології.

Найчастіше діабет супроводжують артеріальна гіпертензія (АГ), дисліпідемія, ішемічна хвороба серця (ІХС)/атеросклероз, ожиріння,ХХН, діабетична нейропатія, метаболічно асоційована жирова хвороба печінки (МАЖХП), часто – депресія та тривожні розлади.

Причому ці стани не просто співіснують – вони патофізіологічно взаємопов’язані через інсулінорезистентність, хронічне запалення та ендотеліальну дисфункцію.

Кожен з цих станів потребує окремого виду фармакотерапії, тобто поліфармакотерапії оминути не вийде. А вона, як відомо, має свої клінічні наслідки – від ризиків гіпо- та гіперглікемії через взаємодію між ліками до опосередкованих факторів – таких, як маскування симптомів, зміна маси тіла та погіршення прихильності до лікування.

Тому ведення пацієнта з цукровим діабетом – компетенція одночасно кількох різних спеціалістів, але які діють як одна команда: узгоджують між собою призначення ліків, регулярно переглядають медикаментозний профіль пацієнта та здійснюють постійний моніторинг глікемії, особливо при призначенні нових препаратів.

Які лікарські засоби можуть викликати коливання глікемії?

– Найбільш клінічно значущі впливи з розвитком гіперглікемії характерні для:

• глюкокортикостероїдів (преднізолону тощо);
• тіазидних діуретиків (гідрохлортіазид);
• неселективних бета-блокаторів (пропранололу тощо); 
• атипових антипсихотиків (клозапіну, оланзапіну);
• статинів;
• імуносупресантів (такролімусу, циклоспорину);
• антиретровірусних препаратів, протипухлинних засобів тощо.

Гіпоглікемію можуть спричиняти:

• інсулін та похідні сульфонілсечовини (очікувано);
• фторхінолони (особливо гатифлоксацин, левофлоксацин);
• сульфаніламіди (ко-тримоксазол тощо).

Чи існують якісь довідники для лікарів/фармацевтів чи пацієнтів, де можна було б перевірити ЛЗ щодо такого ефекту?

– Так, існує декілька надійних джерел.

По-перше, – це Додаток 2 Державного формуляра лікарських засобів. Він містить інформацію щодо взаємодії лікарських засобів.

По-друге, корисною є платформа DrugBankʼs drug-drug interaction checker.

І зрештою пацієнти можуть отримати необхідні рекомендації з інструкцій для медичного застосування лікарських засобів.

У якому розділі інструкції шукати цю інформацію?

– Інформація щодо порушення рівня глюкози в крові слід шукати у розділах «Побічні реакції», «Особливості застосування», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодії».

Загалом, слід привчити себе уважно читати інструкції до ЛЗ перед тим, як розпочинати використовувати ліки. Якщо залишилися якісь питання, їх можна адресувати фармацевту в аптеці або лікарю.

Які саме речовини змінюють рівень глікемії? Чи залежить це від дози?

– Глюкокортикоїди, антипсихотики та бета-блокатори можуть зменшувати чутливість тканин до інсуліну, тобто викликати інсулінорезистентність;

бета-блокатори можуть зменшувати секрецію інсуліну. Глюкокортикостероїди через активацію глюконеогенезу сприяють також збільшенню продукції глюкози.

Деякі лікарські засоби (наприклад, імуносупресанти тощо) викликають пряму токсичну дію, інші (фторхінолони тощо) – порушують транспорт глюкози.

У більшості випадків лікарські засоби, зокрема антипсихотики, бета-блокатори, тіазидні діуретики та глюкокортикоїди здійснюють дозозалежний вплив, тоді як фторхінолони можуть спричинити ідіосинкратичні дозонезалежні ефекти.

Чи існують аналоги безпечні для людей з ЦД, але ефективні щодо цілей терапії?

– Повністю «метаболічно нейтральних» класів лікарських засобів не існує, тому завжди варто дотримуватись балансу ризик/користь.

Але існують «безпечніші» альтернативи:

Як «обійти» небажаний ефект?

– Для цього потрібно дотримуватись таких рекомендацій:

• Здійснювати моніторинг рівня глюкози крові при старті чи зміні фармакотерапії.
• Корегувати терапію за потреби. Зокрема через підвищення або зниження дози протидіабетичного лікарського засобу.
• При індукованій глюкокортикоїдами гіперглікемії пацієнту з цукровим діабетом 2 типу доцільно перейти на інсулін.
• Здійснювати менеджмент взаємодії лікарських засобів.
• Застосовувати пацієнтоорієнтовані заходи з оптимізації харчування та фізичної активності, навчання розпізнавання симптомів гіпо- та гіперглікемії.
• Оптимізовувати дозу (мінімальна ефективна) та курс терапії (мінімально необхідний) для недіабетичних лікарських засобів.
• Дотримуватись правил хронофармакології – глюкокортикоїди приймати вранці.
• Обирати альтернативні напрями терапії у випадках високого ризику гіпо- або гіперглікемії.

Резюме

Отже, супутня фармакотерапія може суттєво впливати на глікемічний контроль, тому її аналіз є невіддільною частиною ведення пацієнтів з діабетом, серед яких нечасто зустрінеш людей лише з діабетом без інших хронічних патологій. Ключовим завданням клініциста є баланс між контролем супутніх хвороб та мінімізацією негативного впливу на вуглеводний обмін.

Слід нагадувати пацієнтам, що деякі ліки можуть змінювати рівень цукру в крові, і це нормально, але потребує контролю. Водночас не слід уникати потрібних препаратів, натомість контролювати їхній вплив на глікемію та вчасно реагувати на зміни. Найбільший ризик – це не самі препарати, а відсутність моніторингу та самовільні зміни лікування.