Пациент с сахарным диабетом и коморбидностью: как сопутствующая фармакотерапия влияет на гликемический контроль

О том, какие лекарства могут нарушить уровень глюкозы, как именно, а главное – как этого избежать – говорим с д.мед.н., профессором, заведующим кафедрой клинической фармакологии и клинической фармации НМУ имени А.А.Богомольца Николаем Валентиновичем ХАЙТОВИЧЕМ.

Существует ли «изолированный» сахарный диабет?

Это скорее исключение, чем правило. Такое можно наблюдать разве что:

- на ранней стадии СД1 у молодых пациентов;

- новодиагностированный СД2 без сложившихся осложнений и коморбидностей;

– в отдельных случаях моногенных форм диабета (MODY-диабет, неонатальный СД).

Впрочем, даже в этих группах со временем формируется коморбидный профиль. По эпидемиологическим данным, до 70–90% пациентов с СД2 имеют по меньшей мере одну-две сопутствующие хронические патологии.

Чаще диабет сопровождают артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС)/атеросклероз, ожирение, ХХН, диабетическая нейропатия, метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖХП), часто – депрессия и тревожные расстройства.

Причем эти состояния не просто сосуществуют – они патофизиологически взаимосвязаны через инсулинорезистентность, хроническое воспаление и эндотелиальную дисфункцию.

Каждое из этих состояний требует отдельного вида фармакотерапии, то есть полифармакотерапии миновать не получится. А она, как известно, имеет свои клинические последствия – от рисков гипо- и гипергликемии из-за лекарственного взаимодействия до опосредованных факторов – таких, как маскировка симптомов, изменение массы тела и ухудшение приверженности к лечению.

Поэтому ведение пациента с сахарным диабетом – компетенция одновременно нескольких разных специалистов, но действующих как одна команда: они согласовывают между собой назначение лекарства, регулярно просматривают медикаментозный профиль пациента и осуществляют постоянный мониторинг гликемии, особенно при назначении новых препаратов.

Какие лекарственные средства могут вызвать колебания гликемии?

– Наиболее клинически значимые влияния с развитием гипергликемии характерны для:

• глюкокортикостероидов (преднизолона и т.п.);

• тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид);

• неселективных бета-блокаторов (пропранолола и т.п.);

• атипичных антипсихотиков (клозапина, оланзапина);

• статинов;

• иммуносупрессанты (такролимус, циклоспорин);

• антиретровирусных препаратов, противоопухолевых средств и т.п.

Гипогликемию могут вызвать:

• инсулин и производные сульфонилмочевины (ожидаемо);

• фторхинолоны (особенно гатифлоксацин, левофлоксацин);

• сульфаниламиды (ко-тримоксазол и т.п.).

Есть ли какие-либо справочники для врачей/фармацевтов или пациентов, где можно было бы проверить ЛС относительно такого эффекта?

– Да, существует несколько надежных источников.

Во-первых, это Приложение 2 Государственного формуляра лекарственных средств. Он содержит информацию о взаимодействии лекарственных средств.

Во-вторых, полезна платформа DrugBankʼs drug-drug interaction checker.

И, наконец, пациенты могут получить необходимые рекомендации по инструкциям для медицинского применения лекарственных средств.

В каком разделе инструкции искать эту информацию?

– Информация о нарушении уровня глюкозы в крови следует искать в разделах «Побочные реакции», «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия».

В общем, следует приучить себя внимательно читать инструкции к ЛС, прежде чем начинать использовать лекарства. Если остались какие-либо вопросы, их можно адресовать фармацевту в аптеке или врачу.

Какие именно вещества изменяют уровень гликемии? Это зависит от дозы?

- Глюкокортикоиды, антипсихотики и бета-блокаторы могут уменьшать чувствительность тканей к инсулину, то есть вызывать инсулинорезистентность;

бета-адренорецепторы могут уменьшать секрецию инсулина. Глюкокортикостероиды через активацию глюконеогенеза также способствуют увеличению продукции глюкозы.

Некоторые лекарственные средства (например, иммуносупрессанты и т.п.) вызывают прямое токсическое действие, другие (фторхинолоны и т.п.) – нарушают транспорт глюкозы.

В большинстве случаев лекарственные средства, в частности антипсихотики, бета-блокаторы, тиазидные диуретики и глюкокортикоиды оказывают дозозависимое влияние, тогда как фторхинолоны могут вызвать идиосинкратические дозонезависимые эффекты.

Существуют ли аналоги безопасные для людей с СД, но эффективные для целей терапии?

– Полностью «метаболически нейтральных» классов лекарственных средств не существует, поэтому всегда следует придерживаться баланса риск/польза.

Но существуют более «безопасные» альтернативы:

Как обойти нежелательный эффект?

– Для этого нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• Осуществлять мониторинг уровня глюкозы при старте или изменении фармакотерапии.

• Корректировать терапию при необходимости. В частности, из-за повышения или снижения дозы противодиабетического лекарственного средства.

• При индуцированной Глюкокортикоидами гипергликемии пациенту с сахарным диабетом 2 типа целесообразно перейти на инсулин.

• Осуществлять менеджмент взаимодействия лекарственных средств.

• Применять пациентоориентированные меры по оптимизации питания и физической активности, обучению распознаванию симптомов гипо- и гипергликемии.

• Оптимизировать дозу (минимально эффективную) и курс терапии (минимально необходимый) для недиабетических лекарственных средств.

• Соблюдать правила хронофармакологии – глюкокортикоиды принимать утром.

• Выбирать альтернативные направления терапии в случаях высокого риска гипо- или гипергликемии.

Резюме

Таким образом, сопутствующая фармакотерапия может оказывать существенное влияние на гликемический контроль, поэтому ее анализ является неотъемлемой частью ведения пациентов с диабетом, среди которых нечасто встретишь людей только с диабетом без других хронических патологий. Ключевой задачей клинициста является баланс между контролем сопутствующих заболеваний и минимизацией негативного влияния на углеводный обмен.

Следует напоминать пациентам, что некоторые лекарства могут изменять уровень сахара в крови, и это нормально, но требует контроля. Следовательно, не стоит избегать необходимых препаратов, но нужно контролировать их влияние на гликемию и вовремя реагировать на изменения. Самый большой риск – это не сами препараты, а отсутствие мониторинга и самопроизвольные изменения лечения.