Біль – не норма: що потрібно знати про ендометріоз

Що таке ендометріоз з медичної точки зору? 

Ендометріоз – це доброякісне гормонозалежне захворювання, яке характеризується розростанням тканини внутрішнього шару матки, ендометрію, за межами її порожнини. 

 Залежно від розповсюдженості процесу виділяють:

• генітальний ендометріоз: пошкоджуються матка, придатки, зовнішні статеві органи, піхва, очеревина,   
• екстрагенітальний ендометріоз: пошкоджуються сечовивідні шляхи, кишечник, післяопераційні рубці, та інші віддалені органи.  

Якщо максимально простими словами, то ендометріоз — це коли ендометрій не на своєму місці, що спричиняє хронічну запальну реакцію. 

Чим ендометріоз відрізняється від аденоміозу? 

Аденоміоз характеризується наявністю скупчень клітин ендометрію у м’язовому шарі матки, а при ендометріозі ендометріоїдна тканина знаходиться поза межами матки, тобто ендометріоз матки це і є аденоміоз. Осередки можуть бути дифузними або ж вогнещевими.

Наскільки це поширене захворювання у світі та в Україні? Які орієнтовні цифри?

Ендометріоз є одним із найпоширеніших хронічних захворювань у світі.

Ця патологія зустрічається у 10% жінок загальної популяції віком 15-49 років, що не мають порушення репродуктивної функції та до 50% пацієнток, які мають проблеми фертильності (безпліддя). 

Тобто найвища частота ендометріозу відзначається серед жінок, які зазнають лапароскопічних втручань для оцінки причини безпліддя або тазового болю – від 20% до 50% випадків.  

Щодо України, то у 2024 році було опубліковане багатоцентрове когортне дослідження, яке проводилося з 2019 року по 2021 рік і включало дівчат-підлітків та дорослих жінок з 15 українських регіонів, і серед 15 458 пацієнтів ендометріоз спостерігався у 4 397, тобто 28, 4%.

Чому діагностика ендометріозу часто займає роки?

Дійсно, за даними досліджень, зокрема проведених в Європі, загальна затримка у встановленні діагнозу становить 4-10 років. У цих дослідженнях було висунуто декілька припущень про причини відміченої затримки в діагностиці, включаючи:

• гормональне пригнічення симптомів, спричинене нерегулярним користуванням контрацептивними засобами,
• встановлення невірного діагнозу,
• хибне уявлення про норми менструації та менструальних болів у жінок,
• поступовий та повільний розвиток симптоматики.

Ознаки ендометріозу дуже варіабельні, а іноді можуть бути навіть атиповими, що свідчить про залучення в патологічний процес інших структур. Наприклад, циклічний біль в ногах або поперековій ділянці (втягнення нервів), циклічна ректальна кровотеча (інвазія в кишківник), гематурія (ураження сечового міхура) і навіть циклічна задишка (при торакальному ендометріозі, а точніше катаменіальному пневмотораксі). 

Крім того, багато жінок з ендометріозом є безсимптомними, а ендометріальні ураження часто випадково виявляються під час хірургічного втручання. 

Які симптоми є найтиповішими? 

Найчастішими клінічними ознаками ендометріозу є:

• болючі менструації (дисменорея);
• рясні менструації та хронічна втома й анемія внаслідок регулярних крововтрат;
• мажучі виділення зі статевих шляхів коричневого кольору перед місячними та після них;
• хронічний тазовий біль;
• біль під час статевого акту (диспареунія);
• труднощі із зачаттям;
• біль під час сечовипускання або дефекації, особливо під час менструації.

Які симптоми часто ігноруються або неправильно трактуються?

Часто жінки ігнорують рясні та болісні менструації, вважаючи це нормою, бо у подружки чи мами теж так.

І як ви вже зрозуміли, іноді діагностика ендометріозу може бути складною, оскільки симптоми часто схожі на прояви інших захворювань, зокрема:

• гінекологічні: міома чи поліп матки, хронічний запальний процес органів малого тазу, кісти яєчників,
• гастроентерологічні,
• урологічні,
• неврологічні.

Що сучасна наука знає про причини розвитку ендометріозу? 

Точні причини виникнення аденоміозу досі залишаються предметом наукових досліджень та дискусій. Проте виділяють низку факторів, які підвищують ризик розвитку цієї патології:

• гормональні порушення: надлишок естрогенів або дисбаланс статевих гормонів;
• хірургічні втручання на матці: аборти, кесарів розтин, вишкрібання або інші операції можуть пошкоджувати внутрішню оболонку матки й сприяти проникненню клітин ендометрію в м’язовий шар;
• запальні процеси органів малого таза: хронічні інфекції, зокрема цервіцит чи ендометрит, підвищують ризик структурних змін у тканинах;
• спадкова схильність; 
• надмірні фізичні навантаження чи навпаки гіподинамія та стрес - чинники, які негативно впливають на гормональний баланс.

Із цікавих теорій виникнення ендометріозу також описують:

• теорію Симпсона про ретроградну менструацію – закид менструальної крові з клітинами ендометрію через маткові труби в черевну порожнину з подальшою імплантацією;
• метаплазію целомічного епітелію – перетворення клітин очеревини у клітини, подібні до ендометрію;
• лімфогенне та гематогенне поширення – потрапляння клітин ендометрію через лімфатичні або кровоносні судини;
• імунологічні порушення – зниження здатності імунної системи елімінувати ектопічні клітини ендометрію.

Чи є генетична схильність? 

Так, вважається, що ризик розвитку ендометріозу зростає у 7 разів, якщо хтось із родини також має це захворювання, однак специфічний спадковий механізм розвитку захворювання залишається невідомим.

Яку роль відіграють гормональні та імунні механізми? 

Як я вже говорила, одна з теорій виникнення ендометріозу полягає в нездатності імунних механізмів зруйнувати ектопічну тканину, тобто клітини ендометрію, що знаходиться не на своєму місці, тобто за межами порожнини матки, що призводить до збільшення утворення цими вогнищами естрогенів і простагландинів, що провокують хронічний запальний процес.

Чи пов’язаний ендометріоз зі способом життя? 

На жаль, навіть при ідеальному способі життя ендометріоз може виникнути, оскільки це захворювання вважається мультифакторним. 

Які методи діагностики є найбільш інформативними? 

З метою встановлення діагнозу призначаються різні дослідження, наприклад:

• збір анамнезу та гінекологічний огляд + загальний аналіз крові дасть можливість підтвердити чи виключити анемію,
• ультразвукове обстеження (трансабдомінально та трансвагінально), 
• ендоскопічне дослідження (кольпоскопія, лапароскопія, гістероскопія, цистоскопія, ректороманоскопія),
• МРТ.

Діагностика часто викликає труднощі й остаточний діагноз підтверджується лише гістопатологічним дослідженням, тобто шляхом біопсії або видалення вогнища чи органу.

Чи достатньо УЗД для встановлення діагнозу? У яких випадках потрібна лапароскопія? 

Все індивідуально і залежить від скарг, виду ендометріозу, суміжних гінекологічних патологій та репродуктивних планів. Загалом до початку лікування проведення діагностичної лапароскопії не потрібне всім пацієнтам. Хоча лапароскопію відносять до мінімально інвазивної процедури,однак вона несе ризики ускладнення хірургічного втручання (що сстановить 8.9%), тож призначається за показами.

Які сучасні підходи до лікування ендометріозу існують? 

Лікування аденоміозу теж залежить від віку жінки, стадії процесу, наявності супутніх хвороб і планів на вагітність. Використовуються як консервативні, так і хірургічні методи:

• протизапальні та кровоспинні препарати (інгібітори простагландину та транексамова кислота);
• комбіновані контрацептиви або прогестини;
• внутрішньоматкова система з левоноргестрелом (ВМС);
• агоніст гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ);
• хірургічне лікування.

Коли достатньо медикаментозної терапії, а коли потрібна операція? 

Вибір на користь того чи іншого методу лікування ґрунтується на багатьох факторах, часто консервативне та оперативне лікування поєднують для більшої ефективності та запобігання подальшим оперативним втручанням. 

Найчастішими показами до операції є:

• виражений хронічний больовий синдром, що не коригується медикаментозно і погіршує якість життя,
• ендометріоїдні кісти яєчників більше 4-5 см або з больовим синдромом чи сумнівом щодо доброякісності,
• безпліддя.

Є цілий ряд різних операцій, які можуть позбавити скарг та сприяти настанню вагітності. Золотим стандартом вважається лапароскопія з видаленням/абляцією вогнищ та розєднанням злук. У деяких випадках при вираженій симптоматиці аденоміозу, відсутності достатньої ефективності або можливості чи бажання прийому медикаментозного лікування та відсутності репродуктивних планів проводиться видалення матки.

Яка роль гормональної терапії? Які є ризики та переваги? 

Ендометріоз є хронічним гормонзалежним захворюванням, яке потребує тривалого лікування, тож гормональна терапія є базовою і відіграє найголовнішу роль. Але важливо розуміти, що призначається таке лікування тільки за наявності скарг або ендометріоми яєчника, і спрямоване на зменшення болю, рясності менструації та профілактику первинного чи повторного оперативного втручання. 

Як і будь який препарат (навіть вітаміни) ці ліки можуть мати індивідуальну непереносимість, побічні дії та негативні наслідки прийому.

Тож, якщо говорити про негативний бік гормональних препаратів, то:

• комбіновані контрацептиви – естроген+прогестерон (таблетки, пластир, кільце) - з найпоширеніших побічних ефектів у перші декілька місяців прийому є: нудота, дискомфорт у молочних залозах, нерегулярні кровʼянисті виділення. Із відстрочених: зниження лібідо, пригнічення настрою. Із серйозних наслідків: тромбоз, інсульт, інфаркт, що трапляється рідко і переважно у жінок, що палять;
• прогестини (таблетки, уколи, імпланти) можуть спровокувати: нерегулярні кровʼянисті виділення перші місяці, затримку рідини та схильність до набряків та набору ваги, загострення акне чи себореї, зниження лібідо, депресивні симптоми;
• внутрішньоматкова система з левоноргестрелом (ВМС або спіраль) має менші ризики системних побічних реакцій порівняно з пігулками, але перші декілька місяців зустрічаються нерегулярні мажучі кровʼянисті виділення, здуття живота та набряклість, загострення акне, функціональні кісти яєчників;
• агоністи ГнРГ призначаються значно рідше, вони викликають медикаментозну менопаузу та часто провокують припливи, сухість піхви, зниження лібідо, порушення сну та психоемоційного стану. Важливо контролювати щільність кісток та при тривалому прийомі, профілактувати розвиток остеопорозу.

Лікування має підбирати виключно лікар, враховуючи безліч факторів, індивідуальний підхід й побажання кожного пацієнта, тоді користь гормонального лікування буде значно переважати над можливими побічними діями та ризиками.

Фертильність і вагітність 

Як ендометріоз впливає на здатність завагітніти? 

Ендометріоз часто асоціюється з труднощами при зачатті.

Захворювання може впливати на фертильність через: хронічне запалення, злуки (спайки) та деформацію органів, порушення овуляції та прохідності труб, зниження кількості та якості ооцитів, порушення імплантації (через імунологічні фактори, естрогендомінування та прогестеронової резистентності та порушення рецептивності ендометрію).

Чи можна завагітніти при ендометріозі? 

Так, звісно, вагітність можлива, хоча іноді потребує допоміжних методів. Сучасні протоколи лікування включають:

• гормональну терапію для стабілізації циклу;
• хірургічні втручання при локалізованих формах;
• допоміжні репродуктивні технології (ЕКЗ, ІКСІ).

Багато жінок з ендометріозом успішно виношують і народжують здорових дітей.

Яка тактика ведення пацієнток, які планують вагітність? 

Передусім пробувати вагітніти – це вести регулярне статеве життя кожні 2-3 дні протягом 6-12 місяців, залежно від віку, виду та тяжкості ендометріозу. Якщо не виходить, то розглядаються питання щодо доцільності оперативного лікування.

Міжнародні настанови рекомендують застосування допоміжних репродуктивних технологій при безплідді, пов’язаному з ендометріозом, особливо у разі порушення функцій фаллопієвих труб або за наявності чоловічого фактору безпліддя, та/або якщо інші методи лікування виявились неефективними.

Якість життя і психоемоційний аспект 

Як хронічний біль при ендометріозі впливає на психічне здоров’я? Чи варто залучати до лікування психолога або психотерапевта? 

Хронічний біль і анемія часто мають психологічні наслідки – втому, тривожність, пригнічення настрою, порушення у статевій сфері та погіршення якості життя в цілому.

Такі пацієнти часто потребують комплексного підходу з лікуванням основної симптоматики, наслідків хронічних крововтрат та запалення , а в деяких випадках і психотерапії також.

Практичні поради 

Профілактика ендометріозу спрямована на зниження ризику гормональних і запальних порушень. Виконання простих рекомендацій допомагає запобігти прогресуванню хвороби.

Основні заходи:

• регулярні огляди у гінеколога та УЗД малого таза (1-2 рази на рік);
• своєчасне лікування інфекцій і запальних процесів;
• уникнення абортів і травматичних втручань;
• контроль гормонального фону;
• здоровий спосіб життя й уважне ставлення до циклу та менструації.