Боль – не норма: что нужно знать об эндометриозе

Что такое эндометриоз с медицинской точки зрения? 

Эндометриоз – это доброкачественное гормонозависимое заболевание, которое характеризуется разрастанием ткани внутреннего слоя матки, эндометрия, за пределами ее полости. 

В зависимости от распространенности процесса выделяют:

• генитальный эндометриоз: повреждаются матка, придатки, наружные половые органы, влагалище, брюшина,   
• экстрагенитальный эндометриоз: повреждаются мочевыводящие пути, кишечник, послеоперационные рубцы и другие отдаленные органы.  

Если максимально простыми словами, то эндометриоз – это когда эндометрий не на своем месте, что вызывает хроническую воспалительную реакцию. 

Чем эндометриоз отличается от аденомиоза? 

Аденомиоз характеризуется наличием скоплений клеток эндометрия в мышечном слое матки, а при эндометриозе эндометриоидная ткань находится за пределами матки, то есть эндометриоз матки это и есть аденомиоз. Очаги могут быть диффузными или очаговыми.

Насколько это распространенное заболевание в мире и в Украине? Каковы ориентировочные цифры?

Эндометриоз является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире.

Эта патология встречается у 10% женщин общей популяции в возрасте 15-49 лет, не имеющих нарушений репродуктивной функции, и до 50% пациенток, имеющих проблемы с фертильностью (бесплодие). 

То есть самая высокая частота эндометриоза отмечается среди женщин, которые подвергаются лапароскопическим вмешательствам для оценки причины бесплодия или тазовой боли – от 20% до 50% случаев.  

Что касается Украины, то в 2024 году было опубликовано многоцентровое когортное исследование, которое проводилось с 2019 по 2021 год и включало девушек-подростков и взрослых женщин из 15 украинских регионов, и среди 15 458 пациентов эндометриоз наблюдался у 4 397, то есть 28,4%.

Почему диагностика эндометриоза часто занимает годы?

Действительно, по данным исследований, в частности проведенных в Европе, общая задержка в установлении диагноза составляет 4-10 лет. В этих исследованиях было выдвинуто несколько предположений о причинах отмеченной задержки в диагностике, включая:

• гормональное подавление симптомов, вызванное нерегулярным использованием контрацептивных средств, 
• установление неверного диагноза, 
• ложное представление о нормах менструации и менструальных болях у женщин,
• постепенное и медленное развитие симптоматики.

Признаки эндометриоза очень вариабельны, а иногда могут быть даже атипичными, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс других структур. Например, циклическая боль в ногах или поясничном отделе (втягивание нервов), циклическое ректальное кровотечение (инвазия в кишечник), гематурия (поражение мочевого пузыря) и даже циклическая одышка (при торакальном эндометриозе, а точнее катамениальном пневмотораксе). 

Кроме того, многие женщины с эндометриозом являются бессимптомными, а эндометриальные поражения часто случайно обнаруживаются во время хирургического вмешательства. 

Какие симптомы являются наиболее типичными? 

Наиболее частыми клиническими признаками эндометриоза являются:

• болезненные менструации (дисменорея);
• обильные менструации и хроническая усталость и анемия вследствие регулярных кровопотерь;
• мажущие выделения из половых путей коричневого цвета перед месячными и после них;
• хроническая тазовая боль;
• боль во время полового акта (диспареуния);
• трудности с зачатием;
• боль при мочеиспускании или дефекации, особенно во время менструации.

Какие симптомы часто игнорируются или неправильно трактуются?

Часто женщины игнорируют обильные и болезненные менструации, считая это нормой, потому что у подруги или мамы тоже так.

И как вы уже поняли, иногда диагностика аденомиоза может быть сложной, поскольку симптомы часто похожи на проявления других заболеваний, в частности:

• гинекологические: миома или полип матки, хронический воспалительный процесс органов малого таза, кисты яичников, 
• гастроэнтерологические, 
• урологические,
• неврологические.

Что современная наука знает о причинах развития эндометриоза? 

Точные причины возникновения аденомиоза до сих пор остаются предметом научных исследований и дискуссий. Однако выделяют ряд факторов, которые повышают риск развития этой патологии:

• гормональные нарушения: избыток эстрогенов или дисбаланс половых гормонов;
• хирургические вмешательства на матке: аборты, кесарево сечение, выскабливание или другие операции могут повреждать внутреннюю оболочку матки и способствовать проникновению клеток эндометрия в мышечный слой;
• воспалительные процессы органов малого таза: хронические инфекции, в частности цервицит или эндометрит, повышают риск структурных изменений в тканях;
• наследственная предрасположенность; 
• чрезмерные физические нагрузки или, наоборот, гиподинамия и стресс — факторы, которые негативно влияют на гормональный баланс.

Из интересных теорий возникновения эндометриоза также описывают:

• теорию Симпсона о ретроградной менструации – заброс менструальной крови с клетками эндометрия через маточные трубы в брюшную полость с последующей имплантацией;
• метаплазию целомического эпителия – превращение клеток брюшины в клетки, подобные эндометрию;
• лимфогенное и гематогенное распространение – попадание клеток эндометрия через лимфатические или кровеносные сосуды;
• иммунологические нарушения – снижение способности иммунной системы элиминировать эктопические клетки эндометрия.

Есть ли генетическая предрасположенность? 

Да, считается, что риск развития эндометриоза возрастает в 7 раз, если кто-то из семьи также имеет это заболевание, однако специфический наследственный механизм развития заболевания остается неизвестным.

Какую роль играют гормональные и иммунные механизмы? 

Как я уже говорила, одна из теорий возникновения эндометриоза заключается в неспособности иммунных механизмов разрушить эктопическую ткань, то есть клетки эндометрия, находящиеся не на своем месте, то есть за пределами полости матки, что приводит к увеличению образования этими очагами эстрогенов и простагландинов, провоцирующих хронический воспалительный процесс.

Связан ли эндометриоз с образом жизни? 

К сожалению, даже при идеальном образе жизни эндометриоз может возникнуть, поскольку это заболевание считается мультифакторным. 

Какие методы диагностики являются наиболее информативными? 

С целью установления диагноза назначаются различные исследования, например:

• сбор анамнеза и гинекологический осмотр + общий анализ крови позволят подтвердить или исключить анемию,
• ультразвуковое исследование (трансабдоминальное и трансвагинальное), 
• эндоскопическое исследование (кольпоскопия, лапароскопия, гистероскопия, цистоскопия, ректороманоскопия),
• МРТ.

Диагностика часто вызывает трудности и окончательный диагноз подтверждается только гистопатологическим исследованием, то есть путем биопсии или удаления очага или органа.

Достаточно ли УЗИ для постановки диагноза? В каких случаях требуется лапароскопия? 

Все индивидуально и зависит от жалоб, вида эндометриоза, сопутствующих гинекологических патологий и репродуктивных планов. В целом, до начала лечения проведение диагностической лапароскопии не требуется всем пациентам. Хотя лапароскопия относится к минимально инвазивным процедурам, она несет риски осложнений хирургического вмешательства (составляющие 8,9%), поэтому назначается по показаниям.

Какие современные подходы к лечению эндометриоза существуют? 

Лечение аденомиоза также зависит от возраста женщины, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний и планов на беременность. Используются как консервативные, так и хирургические методы:

• противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты (ингибиторы простагландина и транексамовая кислота);
• комбинированные контрацептивы или прогестины;
• внутриматочная система с левоноргестрелом (ВМС); 
• агонист гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ); 
• хирургическое лечение.

Когда достаточно медикаментозной терапии, а когда нужна операция? 

Выбор в пользу того или иного метода лечения основывается на многих факторах, часто консервативное и оперативное лечение сочетают для большей эффективности и предотвращения дальнейших оперативных вмешательств. 

Наиболее частыми показаниями к операции являются:

• выраженный хронический болевой синдром, который не корректируется медикаментозно и ухудшает качество жизни,
• эндометриоидные кисты яичников более 4-5 см или с болевым синдромом или сомнением в доброкачественности,
• бесплодие.

Существует целый ряд различных операций, которые могут избавить от жалоб и способствовать наступлению беременности. Золотым стандартом считается лапароскопия с удалением/абляцией очагов и разъединением сращений. В некоторых случаях при выраженной симптоматике аденомиоза, отсутствии достаточной эффективности или возможности или желания приема медикаментозного лечения и отсутствии репродуктивных планов проводится удаление матки.

Какова роль гормональной терапии? Каковы риски и преимущества? 

Эндометриоз является хроническим гормонозависимым заболеванием, требующим длительного лечения, поэтому гормональная терапия является базовой и играет главную роль. Но важно понимать, что такое лечение назначается только при наличии жалоб или эндометриомы яичника и направлено на уменьшение боли, обильности менструации и профилактику первичного или повторного оперативного вмешательства. 

Как и любой препарат, даже витамины, эти лекарства могут иметь индивидуальную непереносимость, побочные действия и негативные последствия приема. 

Итак, если говорить о негативной стороне гормональных препаратов, то:

• комбинированные контрацептивы – эстроген+прогестерон (таблетки, пластырь, кольцо) - из наиболее распространенных побочных эффектов в первые несколько месяцев приема: тошнота, дискомфорт в молочных железах, нерегулярные кровянистые выделения. Из отсроченных: снижение либидо, угнетение настроения. Из серьезных последствий: тромбоз, инсульт, инфаркт, что случается редко и преимущественно у курящих женщин;
• прогестины (таблетки, уколы, импланты) могут спровоцировать: нерегулярные кровянистые выделения в первые месяцы, задержку жидкости и склонность к отекам и набору веса, обострение акне или себореи, снижение либидо, депрессивные симптомы;
• внутриматочная система с левоноргестрелом (ВМС или спираль) имеет меньшие риски системных побочных реакций по сравнению с таблетками, но в первые несколько месяцев встречаются нерегулярные мажущие кровянистые выделения, вздутие живота и отечность, обострение акне, функциональные кисты яичников;
• агонисты ГнРГ назначаются значительно реже, они вызывают медикаментозную менопаузу и часто провоцируют приливы, сухость влагалища, снижение либидо, нарушение сна и психоэмоционального состояния. Важно контролировать плотность костей и при длительном приеме профилактировать развитие остеопороза.

Лечение должен подбирать исключительно врач, учитывая множество факторов, индивидуальный подход и пожелания каждого пациента, тогда польза гормонального лечения будет значительно превосходить возможные побочные действия и риски.

Фертильность и беременность

Как эндометриоз влияет на способность забеременеть?

Эндометриоз часто ассоциируется с трудностями при зачатии.

Заболевание может влиять на фертильность из-за: хронического воспаления, сращений (спаек) и деформации органов, нарушения овуляции и проходимости труб, снижение количества и качества ооцитов, нарушение имплантации (из-за иммунологических факторов, эстрогендоминирования и прогестероновой резистентности и нарушения рецептивности эндометрия).

Можно ли забеременеть при эндометриозе? 

Да, конечно, беременность возможна, хотя иногда требует вспомогательных методов. Современные протоколы лечения включают:

• гормональную терапию для стабилизации цикла;
• хирургические вмешательства при локализованных формах;
• вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, ИКСИ).

Многие женщины с эндометриозом успешно вынашивают и рожают здоровых детей.

Какова тактика ведения пациенток, планирующих беременность? 

Прежде всего, пытаться забеременеть – это вести регулярную половую жизнь каждые 2-3 дня в течение 6-12 месяцев, в зависимости от возраста, вида и тяжести эндометриоза. Если не получается, то рассматриваются вопросы о целесообразности оперативного лечения.

Международные рекомендации советуют применять вспомогательные репродуктивные технологии при бесплодии, связанном с эндометриозом, особенно при нарушении функций маточных труб или при наличии мужского фактора бесплодия, и/или если другие методы лечения оказались неэффективными.

Качество жизни и психоэмоциональный аспект 

Как хроническая боль при эндометриозе влияет на психическое здоровье? Стоит ли привлекать к лечению психолога или психотерапевта? 

Хроническая боль и анемия часто имеют психологические последствия – усталость, тревожность, подавленность, нарушения в половой сфере и ухудшение качества жизни в целом. 

Такие пациенты часто нуждаются в комплексном подходе с лечением основной симптоматики, последствий хронических кровопотерь и воспаления , а в некоторых случаях и психотерапии.

Практические советы 

Профилактика эндометриоза направлена на снижение риска гормональных и воспалительных нарушений. Выполнение простых рекомендаций помогает предотвратить прогрессирование болезни.

Основные меры:

• регулярные осмотры у гинеколога и УЗИ малого таза (1-2 раза в год);
• своевременное лечение инфекций и воспалительных процессов;
• избегание абортов и травматических вмешательств;
• контроль гормонального фона;
• здоровый образ жизни и внимательное отношение к циклу и менструации.