Калькулятори серцево-судинних ризиків: час переглянути підходи?

Проблема в тому, що сучасні інструменти, що використовуються для кардіологічного скринінгу, не дозволяють розпізнати майже половину людей, які насправді наражаються на значний ризик кардіоваскулярних подій, передусім – інфаркту міокарда.

До таких невтішних висновків прийшли науковці зі Школи медицини Ікана на горі Синай (США), що провели оцінку точності широко вживаного інструменту кардіологічного скринінгу, калькулятора ASCVD risk (Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator – Оцінка ризику атеросклеротичних серцево-судинних захворювань), а також новішого та складнішого інструменту PREVENT (Predicting Risk of cardiovascular disease EVENTs – Прогнозування ризику серцево-судинних подій) – формули, що дозволяє оцінити ризик виникнення в осіб старше 30 років інфаркту міокарда, інсульту та серцевої недостатності на десятиліття вперед.

Прогноз на десять років: сучасні оцінки ризику

У сучасній практиці кардіоваскуляний ризик розраховують під час щорічних оглядів у терапевта. Зазвичай це рекомендовано людям віком 40–75 років без встановлених серцево-судинних захворювань.

Стандартна оцінка прогнозує 10-річний ризик розвитку інфаркту міокарда чи інсульту на основі віку, статі, раси, артеріального тиску, рівня холестерину, діабету та статусу тютюнопаління. Для прийняття рішень щодо призначення профілактичних ліків, зокрема статинотерапії, лікарі «первинки» зазвичай використовують калькулятори ASCVD або PREVENT (щоправда, зараз розробляються новіші прогностичні інструменти).

Кардіологи орієнтуються на ці самі калькулятори. Пацієнтам із середнім або високим ризиком кардіоваскулярних подій зазвичай призначають препарати для зниження рівня холестерину, а також направляють на додаткові обстеження. Осіб з низьким або граничним ризиком, особливо без симптомів (біль у грудях, задишка), просто відправляють додому без подальших діагностичних чи терапевтичних заходів.

Однак нове дослідження показало, що коли б пацієнтів, які перенесли перший інфаркт, оцінили за два дні до події, майже половина з них була б класифікована за ASCVD як пацієнти низького або граничного ризику, а за PREVENT — понад половина. Тобто ці люди отримали б належні рекомендації з профілактики.

Як оцінювалася ефективність калькуляторів: методика дослідження

Для перевірки ефективності чинних інструментів скринінгу науковці провели ретроспективний аналіз даних (демографічних, анамнез, рівень холестерину, артеріальний тиск, час виникнення симптомів, таких як біль у грудях чи задишка) 474 пацієнтів віком до 66 років без встановленої ішемічної хвороби серця. Усі вони лікувалися після першого інфаркту в двох медзакладах Нью-Йорку з січня 2020 по липень 2025 року.

Для кожного учасника розрахувався 10-річний ризик за ASCVD. Дослідники провели симуляцію оцінки, ніби пацієнта оглянули за два дні до інфаркту. Далі учасників розподілили в чотири групи за ступенем ризику: низький (<5 %), граничний (5–7,5 %), середній (7,5–20 %) та високий (>20 %).

Ключові висновки: індивідуально, а не в популяції

За оцінкою на основі ASCVD не отримали б належних призначень профілактики чи додаткової діагностики 45% пацієнтів, а за PREVENT — взагалі 61%.

У більшості пацієнтів (60%) були відсутні біль у грудях і задишка до останніх двох діб перед подією — це означає, що симптоми часто виникають запізно, коли запобігти інфаркту вже неможливо.

«Наш аналіз показує, що чинні інструменти скринінгу часто не відображають реального ризику для багатьох окремих пацієнтів. Якби ми оглянули цих пацієнтів лише за два дні до інфаркту, майже половині з них НЕ БУЛО Б рекомендовано додаткових обстежень чи превентивної терапії згідно з чинними оцінками ризику та рекомендаціями», — резюмує провідний автор дослідження доктор Амір Ахмаді.

Візуалізація як альтернатива

Автори роботи пропонують принципово інший підхід: перейти від оцінки розрахункового ризику до візуалізації атеросклерозу для виявлення так званих мовчазних бляшок на ранній стадії захворювання, ще до того, як вони розірвуться та спровокують гостру подію – адже якщо покладатися лише на калькулятори ризику та симптоматику, можна відтермінувати діагностику до моменту, коли профілактика вже неможлива.

«Інструменти, ефективні для відстеження великих популяцій, не спрацьовують при індивідуальному підході. Натомість лікарям варто переорієнтуватися з виявлення симптоматичного захворювання серця на виявлення самої бляшки для раннього лікування — це може рятувати життя», — наголошує співавторка дослідження доктор Анна Мюллер.

Автори аналізу наголошують на необхідності проведення подальших досліджень, спрямованих на оптимізацію стратегій раннього виявлення та профілактики серцево-судинних подій.

Значення для охорони здоров’я

У цілому, описане дослідження (а воно вже таке не одне!) виявило критичну прогалину в сучасних стратегіях профілактики серцево-судинних подій: пацієнти, які за стандартними показниками видаються здоровими, можуть уже мати важке «мовчазне» захворювання.

Це не означає, що калькулятори слід відкинути, але їх результати варто інтерпретувати з обережністю, доповнюючи індивідуалізованою оцінкою. Можливо, майбутнє кардіологічної профілактики — за інтеграцією традиційних факторів ризику з візуалізацією судин, біомаркерами та алгоритмами штучного інтелекту, здатними врахувати сотні параметрів і наблизити нас до справді персоналізованої медицини.