Калькуляторы сердечно-сосудистых рисков: информативность оставляет желать лучшего?

Проблема в том, что современные инструменты, используемые для кардиологического скрининга, не позволяют выявить почти половину людей, которые на самом деле подвержены значительному риску сердечно-сосудистых событий, прежде всего — инфаркта миокарда.

К таким неутешительным выводам пришли учёные из Школы медицины Икана на горе Синай (США), которые провели оценку точности широко используемого инструмента кардиологического скрининга — калькулятора риска ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator — оценка риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний), а также более нового и сложного инструмента PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs — прогнозирование риска сердечно-сосудистых событий) — формулы, позволяющей оценить риск возникновения у лиц старше 30 лет инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности на десятилетие вперёд.

Прогноз на десять лет: современные оценки риска

В современной практике сердечно-сосудистый риск рассчитывают во время ежегодных осмотров у терапевта. Обычно это рекомендуется людям в возрасте 40–75 лет без установленных сердечно-сосудистых заболеваний.

Стандартная оценка прогнозирует 10-летний риск развития инфаркта миокарда или инсульта на основе возраста, пола, расы, артериального давления, уровня холестерина, наличия диабета и статуса курения. Для принятия решений о назначении профилактических препаратов, в частности статинотерапии, врачи первичного звена обычно используют калькуляторы ASCVD или PREVENT (хотя сейчас разрабатываются более новые прогностические инструменты).

Кардиологи ориентируются на те же калькуляторы. Пациентам со средним или высоким риском сердечно-сосудистых событий обычно назначают препараты для снижения уровня холестерина, а также направляют на дополнительные обследования. Лиц с низким или пограничным риском, особенно без симптомов (боль в груди, одышка), просто отпускают домой без дальнейших диагностических или терапевтических мер.

Однако новое исследование показало, что если бы пациентов, перенёсших первый инфаркт, оценили за два дня до события, почти половина из них была бы классифицирована по ASCVD как пациенты низкого или пограничного риска, а по PREVENT — более половины. То есть эти люди не получили бы соответствующих рекомендаций по профилактике.

Как оценивалась эффективность калькуляторов: методика исследования и анализ

Для проверки эффективности действующих инструментов скрининга учёные провели ретроспективный анализ данных (демографических, анамнеза, уровня холестерина, артериального давления, времени появления симптомов, таких как боль в груди или одышка) 474 пациентов в возрасте до 66 лет без установленной ишемической болезни сердца. Все они лечились после первого инфаркта в двух медицинских учреждениях Нью-Йорка с января 2020 по июль 2025 года.

Для каждого участника рассчитывался 10-летний риск по ASCVD. Исследователи провели симуляцию оценки, как будто пациента осмотрели за два дня до инфаркта.

Участников распределили по четырём группам по степени риска: низкий (<5%), пограничный (5–7,5%), средний (7,5–20%) и высокий (>20%).

Ключевые выводы: индивидуально, а не в популяции

По оценке на основе ASCVD не получили бы соответствующих назначений профилактики или дополнительной диагностики 45% пациентов, а по PREVENT — вообще 61%.

У большинства пациентов (60%) отсутствовали боль в груди и одышка до последних двух суток перед событием — это свидетельствует, что симптомы часто возникают слишком поздно, когда предотвратить инфаркт уже невозможно.

«Наш анализ показывает, что действующие инструменты скрининга часто не отражают реального риска для многих отдельных пациентов. Если бы мы осмотрели этих пациентов всего за два дня до инфаркта, почти половине из них НЕ БЫЛО бы рекомендовано дополнительных обследований или превентивной терапии в соответствии с действующими оценками риска и рекомендациями. Это исследование свидетельствует, что нынешний подход, полагающийся на оценку риска и симптомы как основу профилактики, не является оптимальным», — подводит итог ведущий автор исследования доктор Амир Ахмади.

Визуализация как альтернатива

Авторы работы предлагают принципиально иной подход: перейти от расчётной оценки риска к визуализации атеросклероза для выявления так называемых «молчаливых» бляшек на ранней стадии заболевания, ещё до того, как они разорвутся и вызовут острое событие — ведь если полагаться только на калькуляторы и симптоматику, можно откладывать диагностику до момента, когда профилактика уже невозможна.

«Инструменты, эффективные для отслеживания больших популяций, не работают при индивидуальном подходе. Вместо этого врачам стоит переориентироваться с выявления симптоматического заболевания сердца на выявление самой бляшки для раннего лечения — это может спасать жизни», — подчёркивает соавтор исследования доктор Анна Мюллер.

Авторы анализа подчёркивают необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на оптимизацию стратегий раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых событий.

Значение для здравоохранения

В целом, описанное исследование (а оно уже не первое!) выявило критический пробел в современных стратегиях профилактики сердечно-сосудистых событий: пациенты, которые по стандартным показателям кажутся здоровыми, могут уже иметь тяжёлое «молчаливое» заболевание сердца.

Это не значит, что калькуляторы следует отбросить, но их результаты стоит интерпретировать с осторожностью, дополняя индивидуализированной клинической оценкой. Возможно, будущее кардиологической профилактики — за интеграцией традиционных факторов риска с визуализацией сосудов, биомаркерами и алгоритмами искусственного интеллекта, способными учитывать сотни параметров и приблизить нас к действительно персонализированной медицине.