«Диабетическая» дислипидемия – каковы её особенности?

Что характерно именно для диабетической дислипидемии?

Диабетическая дислипидемия высоко атерогенна, ведь появляется еще до манифестации самого диабета и даже предиабета.

Дислипидемия при диабете является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ведь изменения липидного спектра способствуют развитию атеросклероза независимо от повышения общего холестерина.

Кстати, именно поэтому нет смысла определять для таких пациентов только уровень общего холестерина – он не дает нужной информации относительно уровня триглицеридов или ЛПНП.

Люди с диабетом или предиабетом очень часто страдают также ожирением, и чаще всего придерживаются не слишком «диетического» питания, поэтому механизм развития атерогенной дислипидемии у них является как экзогенным, так и эндогенным.

Интересно, что уровень ЛПНП у пациентов с диабетом/предиабетом и без такого может быть одинаковым, разница заключается в размере частиц ЛПНП – они очень маленькие, по сравнению с такими у людей без нарушения углеводного обмена.

И вот дело в том, что каждая такая мелкая молекула ЛПНП имеет свой белок – аполипопротеин B (Apo B), и чем больше частичек, тем больше Apo B, участвующих в синтезе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Не сложно догадаться, что при одинаковом уровне ЛПНП у людей с нарушением углеводного обмена Apo B выше, именно поэтому речь идет об атерогенной дислипидемии.

Почему менеджмент дислипидемии наряду с контролем глюкозы в крови является ключевой проблемой у пациентов с диабетом?

Говоря о сахарном диабете, мы подчеркиваем именно его осложнения со стороны различных органов и систем – почек, органов зрения, кардиоваскулярной системы и т.д.

И все они развиваются в результате поражения гипергликемией крупных и мелких сосудов. А когда сосуды еще и страдают вследствие дисбаланса липидов, это приводит к гиперглюкозолипотоксичности тканей.

Поэтому дислипидемия является одним из ключевых факторов кардиоваскулярного риска у пациентов с сахарным диабетом.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, у 70-80% пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) наблюдается атерогенный липидный профиль, что значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, в частности инфаркта миокарда и инсульта.

А для того, чтобы осознать значимость проблемы, достаточно просто учесть распространенность диабета и вклад в общую заболеваемость и смертность кардиоваскулярных патологий…

Именно поэтому эффективный менеджмент диабета и дислипидемии у людей с СД2 критически важен!

Все ли пациенты с СД2 страдают дислипидемией?

На самом деле нарушения исключительно углеводного обмена имеют не так много пациентов – это всего 10% всего числа людей, живущих с СД2.

18% пациентов с СД2 имеют гипертонию, 16% дислипидемию, а 56% страдают тремя нарушениями одновременно – диабет + гипертония + дислипидемия.

Что нового в медицинских стандартах сегодня, какими документами может руководствоваться врач?

Самыми полными сегодня являются два документа – это обновленные рекомендации Американской диабетологической ассоциации (ADA) 2025 года и национальный клинический протокол (приказ Минздрава №1300 от 24 июля 2024 г.).

Они содержат три инновационных тезиса, важных для врачей-эндокринологов и семейных врачей:

1. Обязанность раннего выявления признаков сахарного диабета, признаков грозных симптомов, семейного анамнеза, а также назначение лабораторных исследований с целью установления окончательного диагноза и назначения лечения – возложена на семейных врачей.
2. Если ранее семейный врач направлял пациента с целью установления диагноза «сахарный диабет» и типа СД к врачу-эндокринологу, теперь это делают только в случае необходимости уточнения диагноза: проведения дифдиагностики между СД1 и СД2, подтверждения/опровержения диабета МОДИ – это т.н. «СД взрослого типа у молодых» или диабета ЛАДА – т.н. «Диабет 1,5 типа» – СД, течение которого соответствует СД2, а этиология СД1.
3. Лечение (за исключением инъекционных форм лекарств) сахарного диабета назначает врач общей практики – семейной медицины.

К слову, в этом очень поможет национальный унифицированный клинический протокол первичной и специализированной медицинской помощи «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», который предлагает диагностический алгоритм, маршрут пациента, тесты для определения риска развития СД (из рекомендованных ADA) и другие полезные практические инструменты.

Таким образом, на консультацию к врачу-эндокринологу семейный врач должен направить пациента в случаях:

• если пациент, получая назначенную терапию в течение 6 месяцев, не достигает компенсации углеводного обмена;
• если есть необходимость в интенсификации терапии путем назначения инъекционных форм сахароснижающих препаратов.

Лечение СД2 с учетом рисков осложнений

Из чего должна состоять начальная терапия?

Общепринятый сегодня подход – начинать с лекарств, которые не только способствуют нормализации углеводного обмена, но и будут предотвращать развитие осложнений СД2 со стороны сердечно-сосудистой системы и почек. То есть препараты метформина, классов НЗКТГ-2, ГПП-1 и т.п. назначают уже в начале лечения.

Обязательной рекомендацией является изменение образа жизни – пищевого поведения и физической активности.

Кроме того, врач должен обеспечить пациенту определенное обучение: как управлять уровнем глюкозы в крови, как его контролировать, как пользоваться глюкометром, как часто измерять уровень сахара в крови и пр.

Следует также акцентировать внимание пациента на необходимости контроля липидного профиля и уровня артериального давления.

Целевые показатели уровней сахара в крови и липидов

Целевые показатели гликированного гемоглобина: есть ли новости?

Обычно говорим о том, что A1c должен составлять <7%. Но!

В этом году ADA несколько усовершенствовала персонифицированный подход к определению целевого уровня гликированного гемоглобина.

Так, если у пациента с впервые выявленным СД, еще не имеющим осложнений болезни, уровень A1c составляет 6,7%, было бы совершенно некорректно устанавливать ему целевой уровень 7%. Для такого пациента целевой уровень – <6,7%.

А для пациентов с высокой вероятностью развития гипогликемии этот уровень может составлять <7,5 – 8%.

Целевые уровни липидов при диабетической дислипидемии

Международные руководства определяют следующие целевые уровни липидов для пациентов с СД2:

ЛПНП (LDL-C):

<70 мг/дл (<1,8 ммоль/л) для пациентов с очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ);

<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) для пациентов с высоким риском ССЗ.

ЛПВП (HDL-C):

≥40 мг/дл (1,02 ммоль/л) для мужчин;

≥50 мг/дл (1,30 ммоль/л) для женщин.

Триглицериды:

<150 мг/дл (<1,7 ммоль/л).

Когда следует начинать фармакологическую терапию?

Согласно последним обновлениям международных руководств:

ADA рекомендует для пациентов с СД2 без клинических проявлений ССЗ начинать фармакотерапию при уровне ЛПНП ≥130 мг/дл (≥3,35 ммоль/л) и достигать целевого уровня <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л).

Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество атеросклероза (EAS) рекомендует:

• для пациентов с СД2 и очень высоким риском ССЗ снижение ЛПНП на ≥50% от начального уровня и достижение целевого уровня <55 мг/дл (<1,4 ммоль/л).
• для пациентов с высоким риском ССЗ снижение ЛПНП на ≥50% и достижение целевого уровня <70 мг/дл (<1,8 ммоль/л).

Управление липидами

Какие изменения образа жизни улучшат липидный профиль, что вы рекомендуете?

• Нормализация массы тела.
• Соблюдение средиземноморской или DASH диеты (именно как способа питания, а не временного мероприятия!).
• Минимизация (а лучшее исключение) потребления насыщенных жиров и трансжиров.
• Увеличение потребления n-3 жирных кислот, вязкой клетчатки и растительных станолов, и стеринов.
• Физическая активность (не менее 150 мин/неделю) – важнейший фактор улучшения липидного профиля, а следовательно и снижение риска развития атеросклеротических ССЗ у людей с диабетом (уровень доказательности А).

NB! Диетологические вмешательства должны быть адаптированы по возрасту человека, фармакологическому лечению, которое он получает, уровню липидов и общему состоянию здоровья.

Что нового относительно статинотерапии?

Относительно постоянной терапии или мониторинга с помощью липидной панели нам предлагают следующее:

У взрослых с предиабетом или диабетом, не получающих статины или другой липидоснижающей терапии, целесообразно получить липидный профиль:

• при установлении диагноза,
• во время первичного медицинского осмотра,
• затем – каждый год или чаще, если есть показания (уровень доказательности В).

Липидный профиль необходим в начале приема статинов или другой гиполипидемической терапии через 4-12 недель после начала или изменения дозы, а затем ежегодно. Это облегчит мониторинг ответа на терапию и предоставит информацию о приеме лекарства (уровень доказательности А).

Кому необходима первичная профилактика – лечение статинами?

Во-первых, замечу, что несмотря на то, что в последних рекомендациях речь идет о пациентах в возрасте от 40 лет, статины иногда назначают и в совсем молодом возрасте, а также детям с 8 лет.

Первичная профилактика статинами необходима:

• Для людей с диабетом 40-75 лет без ASCVD (риск ССЗ) рекомендована статинотерапия умеренной интенсивности в комплексе с терапией образа жизни (уровень доказательств А);
• Для людей с диабетом 20-39 лет с дополнительными факторами риска ССЗ рекомендовано начинать терапию статинами в дополнение к терапии образом жизни (уровень доказательств С);
• Для людей с диабетом в возрасте 40-75 лет с более высоким риском ССЗ в т.ч. с одним или несколькими дополнительными факторами риска ASCVD, рекомендована высокоинтенсивная терапия статинами для снижения уровня холестерина ЛПНП на ≥50% от начального уровня и достижения целевого уровня <70 мг/дл (<1,8 ммоль/л). (Уровень доказательности А);
• Для людей с диабетом в возрасте 40-75 лет с более высоким сердечно-сосудистым риском, особенно с несколькими дополнительными факторами риска ASCVD и уровнем холестерина ЛПНП ≥70 мг/дл (≥1,8 ммоль/л), целесообразно добавить езетимиб или ингибитор PCSK (уровень доказательств В).

Иногда, к сожалению, возникает необходимость и во вторичной профилактике (пациенты нередко переносят инсульт на ногах, даже не зная о случившемся).

Для вторичной профилактики кроме изменения образа жизни назначается статинотерапия высокой интенсивности для снижения ЛПНП на ≥50% с целевым показателем <1,4 ммоль/л.

Лучшим подходом в таких случаях является назначение комбинированной терапии: статинотерапия высокой интенсивности + езетимиб (уровень доказательств В).

NB! Статинотерапия низкой интенсивности для пациентов с СД не рекомендована! Именно из-за особенностей диабетической дислипидемии.

Если пациент нуждается в интенсификации статинотерапии, но неохотно воспринимает такое решение, следует предложить адекватную для такого случая (vs достаточно жесткую, с большим количеством ограничений!) диетологическую стратегию.

Резюме

Итак, как видим, диабетическая дислипидемия действительно имеет свои особенности, и первая – ее атерогенность. Именно поэтому для пациентов с СД (и даже предиабетом) коррекция липидного обмена должна начинаться с высокоинтенсивной терапии.

Но при этом, уважаемые врачи, помните, что такая терапия требует тщательного индивидуального расчета!

Можем ли мы надеяться на устранение развития дислипидемии у пациентов с диабетом?

Знания о механизмах взаимодействия между этими патологиями, роли образа жизни, включая модель питания и физическую активность, а также наличие современных высокоэффективных с хорошим профилем безопасности лекарственных средств, дают нам право верить, что это так!

Так что, предотвращая диабетическую дислипидемию, мы боремся за долгую и качественную жизнь, пусть даже и с диабетом!