Схуднення як лікувальна стратегія

Саме за такими рекомендаціями ThePharmaMedia звернулася до Володимира Івановича ПАНЬКІВА, відомого українського вченого ендокринолога, д.мед.н., професора, Заслуженого лікаря України.

Медикаментозна терапія стрункості

Це ж правда, що цими цукрознижувальними ЛЗ ще під час їхньої розробки цікавилися не лише ендокринологи, а й кардіологи, нефрологи й інші спеціалісти, чому?

– Це так. Річ у тому, що ці відносно нові класи ліків – інгібітори натрій залежного котранспортера глюкози 2 типу (НЗКТГ-2) та агоністи глюкагоноподібного пептиду 1 (ГПП-1) мають дуже бажаний для багатьох ефект – зниження маси тіла. Крім того, вони володіють кардіо- та нефропротективною дією. Після виходу на фармацевтичні ринки ці ефекти підтвердилися у чисельних дослідженнях, деякі з яких, до слова, були припинені передчасно, настільки очевидними й переконливими були докази їхньої позитивної дії не лише в контексті нормалізації рівня цукру в крові.

Але, звісно ж, ці препарати – не чудодійні засоби для схуднення. Ці ліки сприяють нормалізації цукру в крові, знижують апетит, впливаючи на центри голоду в головному мозку, а також сповільнюють швидкість спорожнення шлунку, ефективно подовжуючи відчуття ситості. Крім цього, вони зменшують ризик виникнення інфаркту міокарда, інсульту та інших серцево-судинних ускладнень на 20%. Та попри всі їх позитивні ефекти, використовувати їх без призначення лікаря небезпечно!

Про які молекули йдеться?

– Ліраглутид – єдиний препарат цього класу, дозволений сьогодні для довгострокового контролю ваги. При його застосуванні для пацієнтів з ожирінням рекомендується повільна ескалація добової дози. У разі появи нудоти може допомогти використання меншої дози впродовж тривалого періоду з подальшою спробою підвищити дозування.

Для підтримки прихильності до довгострокової терапії ліраглутидом важливо нагадувати пацієнтам, що фармакотерапія для зниження ваги – це не «швидке рішення», а довгострокове лікування хронічного складного стану. Довгострокове фармацевтичне лікування ожиріння в комплексі зі зміною способу життя, хоч і не найшвидший метод зниження ваги, натомість дає найбільш стійкий результат!

Чи застосовують НЗКТГ-2 та ГПП-1 як монотерапію, чи призначають довічно?

– Препарати цих груп можна застосовувати у вигляді монотерапії. Але завжди потрібний персоніфікований підхід до лікування з урахуванням усіх показань / протипоказань.

Як правило, ці препарати призначають тривалим курсом, залежно до показань і переносності.

Насправді препарати групи НЗКТГ-2 рекомендуються до довічного використання не лише для людей, які живуть з цукровим діабетом, а й людям з серцево-судинною та нирковою патологією.

Завдяки численним метаболічним ефектам агоністи ГПП-1 можуть відігравати важливу роль як частина мультимодальної довгострокової стратегії лікування ожиріння.

Коли цільової ваги досягнуто, ліки можна просто скасувати?

– Коли йдеться про ожиріння, слід усвідомлювати, що – це хронічне рецидивне захворювання, яке можна і потрібно лікувати впродовж всього життя, аби зменшити ризики для здоров’я людини. На жаль, модифікація способу життя далеко не завжди сприяє значущому зменшенню ваги в довгостроковій перспективі. Навіть за умови радикальної корекції свого життя. Але бачимо, що далеко не всі пацієнти це розуміють й дотримуються фармакотерапії впродовж ≥6 міс. Це дивна ситуація, адже гіпотензивні засоби або препарати, що знижують рівень холестерину люди приймають постійно й з розумінням до цього ставляться. 

Правила схуднення, що гарантують успіх та безпеку

У якому темпі безпечно втрачати вагу?

– Варто уникати різкої втрати ваги за короткий період. Результати численних досліджень показують, що тільки тим, хто втрачає масу тіла поступово – по 0,5-1 кг за тиждень, у більшості випадків вдається підтримувати цільовий показник у довгостроковій перспективі. А люди, які худнуть дуже швидко, потім ще швидше набирають зайві кілограми.

Адже схуднення без шкоди для здоров’я – це не просто дотримання лікування медикаментами протягом конкретного періоду. Насправді йдеться про здоровий спосіб життя, постійне вдосконалення повсякденних корисних звичок – особливо тих, які забезпечують збалансоване харчування та достатнє фізичне навантаження.

Навіть схуднення на декілька кілограмів (наприклад, на 5-10 % від загальної маси тіла) корисне, адже може сприяти нормалізації артеріального тиску, рівнів холестерину та глюкози в крові. Крім цього, навіть незначна втрата ваги допоможе зменшити негативний вплив факторів ризику розвитку ускладнень – хронічних захворювань, повʼязаних з надмірною вагою та ожирінням.

Чи можна уникнути сумнозвісної метаболічної адаптації?

– Людина починає худнути, коли витрачає більше калорій, ніж споживає. І дехто, сподіваючись отримати швидкі результати, вривається у цей процес на великій швидкості. Наприклад, на наступний день після ухвалення такого рішення, зменшує калорійність денного раціону майже вдвічі. Або починає тренуватись майже кожен день з великою інтенсивністю.

Очікування: досягнення мети вже за місяць.

Реальність: вага почала знижуватись, але потім завмерла й не зрушує з місця ані на грам!

Власне, я б так описав явище метаболічної адаптації.

Хоча насправді все набагато складніше. Йдеться про різні зміни, які відбуваються в організмі для зменшення витрат енергії (спалювання меншої кількості калорій) з метою збереження енергії. Організм відчуває її дефіцит й починає ефективніше використовувати. Це його відповідь на дефіцит калорій, який ви створили, намагаючись схуднути.

На жаль, повністю уникнути метаболічної адаптації неможливо. Вона все одно відбудеться, але цілком можливо пом’якшити її наслідки й сповільнити темпи. Для цього потрібно дотримуватись доволі простих правил.

Як пом’якшити метаболічну адаптацію: прості правила, обов’язкові до виконання!

• Не скорочуйте свій щоденний калораж занадто різко (бо ризикуєте втрати ще й мʼязову масу). Харчуватися на 1000-1200 ккал/день та залишатися активним фізично та когнітивно, неможливо! Особливо тривалий час;
• Додайте до свого раціону якомога більше білка. Білок – найважливіший макроелемент для схуднення та запобігання подальшому зниженню швидкості метаболізму, який також допомагає зберегти м’язову масу. Крім того, білок краще пригнічує апетит і дозволяє довше відчувати себе ситим;
• Збільшуйте поступово фізичні навантаження. Особливо, якщо до цього тренування не були вашою щоденною звичкою. Для вас навіть додаткова прогулянка щодня у поєднанні з правильним харчуванням – це вже гарний початок для втрати ваги.

Чи реально не набрати після припинення фармакотерапії?

Чому люди знову набирають?

– Маса тіла людини, як відомо, визначається енергетичним балансом між споживанням енергії та її витратами. При цьому витрати енергії – це справа індивідуальна, адже в кожного з нас є генетичні особливості, що зумовлюють основний рівень обміну, тобто те, скільки людина витрачає енергії навіть у стані спокою.

Саме тому своїм пацієнтам я завжди раджу не звертати уваги на друзів/колег або інших людей з оточення, які, як їм здається, споживають набагато більше їжі, аніж вони й при цьому не накопичують зайвих кілограмів.

По-перше, це, як правило, суб’єктивне судження: вам тільки здається, що ви їсте мало. А, по-друге, існують індивідуальні особливості обміну. Саме вони стають причиною рецидиву після схуднення, навіть на тлі дієт та інших втручань.

«Винуватець» – так званий основний обмін: кількість витраченої енергії у стані спокою (1 ккал на кожен кг ваги за годину). Відповідно, у людини з масою тіла 120 кг значно вищий основний обмін, аніж у людини з меншою масою тіла. Коли знижується маса тіла, знижується й основний обмін.

На тлі зниженого основного обміну таке повернення неодмінно призведе до різкого підвищення маси тіла.

Щодо зв’язку надмірної ваги з ЦД

Буває таке, що людина й схудла суттєво, й продовжує приймати ліки, а нормалізувати цукор в крові не вдається, чому й що з цим робити?

– У таких випадках потрібно оцінити тривалість цукрового діабету, рівень власної секреції інсуліну, наявність супутньої патології й інтенсифікація терапії цукрового діабету за допомогою інсуліну пролонгованої дії (за умов зниженої власної продукції інсуліну) або похідних сульфонілсечовини (глімепірид), коли збережена власна секреція інсуліну.

Як Ви ставитеся до приєднання до лікування ЦД психіатра або навіть гіпнотерапевта? Наскільки це може бути ефективним й, можливо, є якась група пацієнтів, для яких це буде інтенсифікацією лікування? Чи маєте такий досвід?

– Цукровий діабет та тривожні розлади можна з упевненістю назвати двома неінфекційними епідеміями ХХІ століття. Як правило, цукровий діабет є хворобою керованою (принаймні у розвинених країнах), попри це нерідко він може провокувати супутню тривогу.

У своїй клінічній практиці ми звертаємо особливу увагу тим випадкам, де тривога і діабет ідуть пліч-о-пліч, де вони потенціюють вплив одне одного на хворого, де їхні симптоми перехрещуються та маскують одне одного.

Відомо, що депресія є загальновизнаним чинником ризику розвитку ЦД-2, а також часто поєднується з тривогою.

Сьогоднішні трагічні обставини – тяжке випробовування навіть для психіки з високою здатністю до адаптації. Але люди, які живуть з діабетом особливо вразливі через стреси, що супроводжують їхнє життя повсякчас.

До того ж при діабеті майже у кожного другого хворого виникає так званий дистрес – стан, за якого людина не спроможна адаптуватися до стресових ситуацій. А це негативно впливає на її організм в цілому.

Тому лікування цукрового діабету слід здійснювати мультидисциплінарною командою (!) за участі психіатра або навіть гіпнотерапевта. При первинному огляді людини з діабетом ми звертаємо увагу на відповідні скарги, оцінюємо психологічний стан й за необхідності скеровуємо на консультацію до фахівців. Саме такий підхід може бути ефективним і сприяти поліпшенню стану пацієнтів.

Цікава Ваша думка щодо голодування при ЦД-2?

– Якщо при ЦД-1 голодування абсолютно протипоказане, то у хворих на ЦД-2 на тлі надмірної маси тіла та ожиріння це питання дискутується. Насамперед мова йде про так зване інтервальне (переривчасте) голодування.

Метод переривчастого голодування, на думку вчених, дійсно може стати перспективним терапевтичним підходом у майбутньому.

Переваги методу є незаперечними:

• неінвазивність;
• легка та фізіологічна інтеграція в повсякденне життя;
• відсутність потреби у додатковій фармакотерапії.

Існує декілька видів інтервального голодування, один з найпопулярніших – 16/8: 16 годин на добу – голодуєте, 8 їсте. Або ж метод 5/2, де 2 дні на тиждень людина відмовляється від звичних повноцінних трапез.

Так чи інакше, усі формати ІГ зводяться до мети – надати організму певні періоди без споживання їжі.

А який режим харчування є фізіологічним для людини?

– Для дорослої людини первинно фізіологічним біоритмічним інтервалом між прийманням їжі (вдень) та відпочинком (вночі) вважається період не менше 12 год.

В різних країнах світу проведені дослідження за участі людей з ЦД-2 щодо вивчення ІГ. Переваги IГ в плані зменшення маси тіла, поліпшення показників глікемії очевидні, але немає достатнього обсягу досліджень, щоб вплинути на клінічні рекомендації використання цього методу. Тому ми не можемо рекомендувати цей метод як рутинну частину лікування людей з ЦД-2.

Ефективність і безпека схем ІГ у клінічному застосуванні потенціюють ризик гіпоглікемії та вимагають моніторингу рівня глюкози в крові й своєчасної корекції фармакотерапії. Загалом, IГ є вельми перспективною терапевтичною стратегією для ЦД-2. Однак це станеться лише тоді, коли буде підтвердженим результатами великих рандомізованих контрольованих досліджень.