Ризики для чоловічої плідності

Про внесок гіпогонадизму у формування чоловічого безпліддя, його ознаки, причини та сучасні можливості корекції говоримо з лікаркою-ендокринологом ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П.Комісаренка НАМН України», к. мед.н., Оленою ДОБРОВИНСЬКОЮ.

Що сьогодні відомо про безпліддя

Чоловіче безпліддя в умовах війни

Основний критерій встановлення безпліддя – це не настання вагітності після року незахищених регулярних статевих контактів подружжя/пари. Це доволі багато людей, за світовою статистикою, – кожна п’ята пара! Як правило, у таких випадках до лікаря звертаються жінки, лікування та обстеження прагнуть пройти саме вони. Але сучасній медицині відомо, що принаймні у третині цих випадків причиною непліддя є чоловічий фактор, а саме:

• розлад гіпоталамуса або гіпофіза (1-2%),
• розлад гонад (30-40%),
• порушення транспорту сперми (10-20%),
• невідомі причини (40-50%).

Саме тому, сучасні клінічні стандарти наполягають на консультуванні пари, а не когось одного з подружжя.

До вище названих порушень зазвичай призводять генетичні фактори, неадекватне фізичне навантаження, певні хірургічні втручання, вірусне навантаження, певні лікарські засоби, фізіологічні фактори та гормональна дисфункція у т.ч. гіпогонадизм – патологічний процес, зумовлений зниженням продукції статевих гормонів та вторинних статевих ознак.

Піклуйтесь про здоровʼя підлітка – пубертатний період дуже важливий

Консультування пари щодо безпліддя має безліч питань, відповіді на які допоможуть лікареві швидше знайти шлях розв’язання проблеми. Серед таких – особливості пубертатного періоду (або періоду статевого дозрівання).

У 95% хлопчиків європейської популяції пубертат розпочинається близько 14 років, а у дівчаток – близько 13.

Початком пубертату у хлопчиків вважається збільшення тестикул до 4 мл, а у дівчат – збільшення молочних залоз.

Таким чином, відсутність цих ознак розцінюється як певна затримка статевого розвитку (ЗСР). Хоча загалом, статеве дозрівання має доволі широкий віковий діапазон – від 11 до 18 у хлопців та від 9 до 16 у дівчат.

Чому трапляються затримки статевого розвитку?

За різними даними розповсюдженість ЗСР становить від 0,4 до 2,5%.

Причини дуже різноманітні – від ендокринних захворювань, на які страждає дитина (наприклад, ЗСР зустрічається у 40% хворих на гіпотиреоз, тиреотоксикоз, декомпенсований цукровий діабет тощо), генетичних аномалій, зумовлених порушенням будови хромосом, внаслідок чого знижується чутливість тканин до гормонів і їх виробляється недостатньо, й до гінекологічних патологій у дівчаток.

При цьому, люди часто не звертаються до лікаря, бо не знають або мають хибні уявлення про статеве дозрівання. Так, приміром, поява вторинного оволосіння не є (!) ознакою статевого дозрівання. Це може бути результатом андрогенної активності надниркових залоз й зустрічається навіть з вираженими формами гіпогонадизму. 

До факторів виникнення затримки статевого розвитку належать:

• внутрішньоутробні фактори – це будь-які несприятливі впливи на організм вагітної від стресів, незбалансованого/недостатнього харчування, до інтоксикації, інфекційних хвороб та патологічного перебігу вагітності та пологів;
• Спадкова схильність – це будь-які відхилення у розвитку: низький зріст, затримка розвитку скелета та статевих органів у членів однієї сім’ї та близьких родичів;
• Не ендокринні причини – це дефіцит ваги через недостатнє харчування, порушення травлення, анорексія, глистяні інвазії, інтоксикації, муковісцидоз, захворювання серцево-судинної системи, вади серця та легень.

До ендокринних факторів належать: захворювання у стадії декомпенсації (ЦД), гіпофункція щитоподібної залози, патологія гіпофіза та кори надниркових залоз.

До екзогенних факторів належать: приймання гормональних препаратів, що використовують тривалий час для лікування хронічних захворювань (колагенозів, бронхіальної астми). Це може сприяти зниженню вироблення гонадотропних гормонів через гормональний дисбаланс, що утворився. Ще один екзогенний фактор – аномалії статевих залоз, що призводять до недорозвинення або аномального розвитку статевих органів (крипторхізм, гінекомастія, аменорея).

З якого віку можна ставити питання про затримку статевого дозрівання?

У хлопчиків поява вторинних статевих ознак дещо відрізняється від таких у дівчат. Так, збільшення яєчок відбувається у віці 11-12 років, збільшення статевого члена – у 12-13 років, оволосіння лобка – у 12-13 років, регулярні полюції – у 13-14 років, аксилярне оволосіння, зміна архітектоніки тіла, зниження тембру голосу й пубертатний стрибок росту – у 14-15 років, а зрілий сперматогенез – у 16-18 років.

І все ж, оскільки у більшості хлопчиків пубертат починається у 11-12 років (раніше лише у 3%), то говорити про затримку статевого дозрівання до настання віку 12 років не можна.

Чому хлопчики частіше страждають на ЗСР?

Через гормональні відмінності у дітей обох статей.

У хлопчиків для активації вироблення андрогенів у тестикулах необхідним та достатнім є підвищення рівня лютеїнізувального гормону (ЛГ), а фолікулостимулювальний гормон (ФСГ) відіграє свою роль у забезпеченні сперматогенезу.

У дівчаток, навпаки, ініціація синтезу естрогенів яєчниками залежить, головним чином, від ФСГ, а ЛГ забезпечує процес овуляції.

Отже, регулятор гонадотропної секреції — Гн-РГ, синтезуючись в імпульсному режимі, забезпечує, головним чином підвищення рівня ЛГ. Рівень ФСГ в організмі дівчинки може зростати навіть за мінімальних імпульсів Гн-РГ. Тому недостатня активність Гн-РГ призводить до затримки статевого розвитку частіше у хлопчиків.

Затримка статевого розвитку та гіпогонадизм

Класифікація

Виділяють три категорії:

1. Функціональна затримка пубертату (конституційна затримка росту та пубертату; затримка зростання при хронічних системних захворюваннях; затримка зростання при недостатньому харчуванні та неадекватних енерговитратах.
2. Гіпогонадотропний (вторинний) гіпогонадизм – це вроджені форми гіпогонадотропного гіпогонадизму (синдром Кальмана, гіпопітуїтаризм, вроджена гіпоплазія надниркових залоз та гіпогонадотропний гіпогонадизм у хлопчиків, дефекти рецептора ЛГ- РГ, вроджені множинні дефекти розвитку) та набуті форми гіпогонадотропного гіпогонадизму – пухлини гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, інфекційні ураження ЦНС, опромінення ЦНС).
3. Гіпергонадотропний (первинний) гіпогонадизм це вроджені форми (хромосомні аномалії, анорхізм й порушення стероїдогенезу в гонадах) та набуті форми, спричинені інфекціями, травмами яєчка або аутоімунним процесом.

Особливі ознаки первинного та вторинного гіпогонадизму

При первинному гіпогонадизмі концентрація тестостерону в сироватці крові та/або кількість сперматозоїдів низькі та/або концентрації ЛГ і ФСГ у сироватці крові високі.

Первинний гіпогонадизм зазвичай повʼязаний із більшим зниженням продукції сперматозоїдів, ніж вироблення тестостерону, оскільки сімʼяні канальці ушкоджуються більшою мірою, ніж клітини Лейдіга.

При вторинному гіпогонадизмі концентрація тестостерону в сироватці крові та/або кількість сперматозоїдів низькі та/або концентрації ЛГ і ФСГ у сироватці крові не підвищені. Але, на відміну від первинної форми, вторинна зазвичай повʼязана зі зниженням продукції сперми та тестостерону.

Зниження секреції ЛГ призводить до зниження продукції тестостерону в яєчках, а відтак й інтратестікулярного тестостерону, який є основним гормональним стимулом для вироблення сперми.

NB! У таких випадках обов’язково потрібно перевірити рівень пролактину!

Діагностика: гормональні тести

Їх призначають у випадках, коли кількість та концентрація сперматозоїдів низька або клінічні дані вказують на якісь ендокринні розлади чи порушення статевої функції. В основному визначають рівні:

• фолікулостимулювального гормону (ФСГ);
• тестостерону;
• лютеїнізувального гормону (ЛГ);
• пролактину.

Додатково: рівень естрадіолу та тиреотропного гормону (ТТГ).

«Хвороби цивілізації» та чоловіче безпліддя

Ожиріння та чоловіче безпліддя

Інколи пацієнт не має названих вище причин безпліддя, але має ожиріння. Та, з огляду на кількість та складність порушень здоров’я, які супроводжують ожиріння – це доволі вагома проблема! При цьому, майже 25% населення нашої країни живуть з ожирінням, а 56% надмірною вагою.  

Цукровий діабет та чоловіче безпліддя

Пацієнти з ЦД належать до групи високого ризику безпліддя. Адже високий рівень глюкози в крові пригнічує синтез тестостерону та сперматогенез, що зрештою призводить до гіпогонадизму.

Крім того, ЦД – це хвороба для якої характерні макро- та мікроускладнення, серед яких ендотеліальна дисфункція, яка сукупно з іншими факторами, посилює еректильну дисфункцію. Зазвичай, цією проблемою займаються лікарі-андрологи, але бажано, щоб це відбувалося в тандемі з ендокринологами. Адже саме від компенсації ЦД залежить успіх лікування.

Дисфнкція щитоподібної залози та чоловіче безпліддя

За сучасними уявленнями, як гіпо-, так і гіперфункція ЩЗ мають вплив на репродуктивне здоров’я, зокрема, безпліддя. Так, при гіпертиреозі можна спостерігати аномальну активність сперматозоїдів, які до того ж не є морфологічно спроможними. А при гіпотиреозі нерідко виявляють зменшення кількості сперматозоїдів в еякуляті.

Лікування

Підлітки

• Дієта, збагачена білками та вітамінами.
• При поєднанні конституційної ЗСР з ожирінням призначається низькокалорійна дієта з обмеженням тугоплавких жирів та легкозасвоюваних вуглеводів, дозоване фізичне навантаження
• Якщо у підлітка є одночасно патологічна затримка росту, то починати лікування потрібно з корекції затримки фізичного розвитку. У таких випадках підліткам спочатку проводять замісну терапію гормоном росту.

Гормональна терапія

Якщо хлопчики не демонструють ознак статевого дозрівання або дозрівання скелета після 11-12 років до 13-14 років, їм зазвичай призначають 4-6-місячний курс низьких доз тестостерону енантату або тестостерону ципіонату по 50-100 мг внутрішньомʼязово/раз на місяць. Такі низькі дози викликають статеве дозрівання, не загрожуючи потенціалу дорослого зростання. Після закінчення курсу лікування припиняють і через кілька тижнів або місяців вимірюють рівень тестостерону: підвищення до пубертатного рівня свідчить про те, що дефіцит був тимчасовим.

Якщо ж бажаного результату досягти не вдалося, можна розглянути замісну гормональну терапію. Її метою є забезпечення належного рівня андрогенів. ЗГТ починається у віці, що відповідає нормальному початку статевого дозрівання – найчастіше, це 12 років.

Лікування дорослих пацієнтів

Терапія складається з:

• лікування основного захворювання;
• нутрітивної підтримки (Віт С, селен, віт D, коензим Q 10, L-карнітин, фолієва кислота);
• Тим часом необхідно серйозно займатися корекцією способу життя:
• відмова від куріння, незаконного та рекреаційного вживання наркотиків (таких як марихуана)обмеження або виключення споживання алкоголю, поживна збалансована дієта, нормалізація нічного сну, адекватні фізичні навантаження. Якщо чоловік має зайву вагу або ожиріння, необхідно збільшити інтенсивність фізичних вправ;
• слід уникати потенційно токсичних штучних мастил під час сексуальної активності;
• техніки зниження рівня стресу (медитації та інші техніки релаксації);
• мінімізація використання лікарських засобів;
• уникнення впливу пестицидів і важких металів (свинець, ртуть, бор та кадмій) та будь-яких непотрібних хімічних впливів;
• нормалізація ваги (низька маса тіла та ожиріння також є можливими факторами ризику чоловічого безпліддя;
• Вибір одягу (зокрема, спідньої білизни) може відігравати певну роль у чоловічому безплідді через можливі зміни температури мошонки. Перевагу слід надавати просторому одягу з натуральних тканин («боксеркам», а не плавкам), хоча докази щодо цього не є переконливими чи остаточними.