Риски для мужской продуктивности

О вкладе гипогонадизма в формирование мужского бесплодия, его признаках, причинах и современных возможностях коррекции говорим с врачом-эндокринологом ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», к. мед.н., Еленой ДОБРОВИНСКОЙ.

Что сегодня известно о бесплодии

Мужское бесплодие в условиях войны

Основной критерий установления бесплодия – это не наступление беременности после года незащищенных регулярных половых контактов супругов/пары. Это довольно много людей, по мировой статистике – каждая пятая пара! Как правило, в таких случаях к врачу обращаются женщины, лечение и обследование стремятся пройти именно они. Но современной медицине известно, что, по крайней мере, в трети этих случаев причиной бесплодия является мужской фактор, а именно:

• расстройство гипоталамуса или гипофиза (1-2%),
• расстройство гонад (30-40%),
• нарушение транспорта спермы (10-20%),
• неизвестные причины (40–50%).

Именно поэтому, современные клинические стандарты настаивают на консультировании пары, а не одного супруга.

К вышеперечисленным нарушениям обычно приводят генетические факторы, неадекватная физическая нагрузка, определенные хирургические вмешательства, вирусная нагрузка, некоторые лекарственные средства, физиологические факторы и гормональная дисфункция в т.ч. гипогонадизм – патологический процесс, обусловленный понижением продукции половых гормонов и вторичных половых признаков.

Заботьтесь о здоровье подростка – пубертатный период очень важен

Консультирование пары по бесплодию имеет множество вопросов, ответы на которые помогут врачу быстрее найти путь к решению проблемы. Среди таких – особенностей пубертатного периода (или периода полового созревания).

У 95% мальчиков европейской популяции пубертат начинается около 14 лет, а у девочек – около 13 лет.

Началом пубертата у мальчиков считается увеличение тестикул до 4 мл, а у девочек – увеличение молочных желез.

Таким образом, отсутствие этих признаков расценивается как задержка полового развития (ЗПР). Хотя в целом половое созревание имеет довольно широкий возрастной диапазон – от 11 до 18 у ребят и от 9 до 16 у девушек.

Почему случаются задержки полового развития?

По разным данным распространенность ЗПР составляет от 0,4 до 2,5%.

Причины очень разнообразны – от эндокринных заболеваний, которыми страдает ребенок (например, ЗПР встречается у 40% больных гипотиреозом, тиреотоксикозом, декомпенсированным сахарным диабетом и т.п.), генетических аномалий, обусловленных нарушением строения хромосом, вследствие чего снижается чувствительность тканей к гормонам и их выработка недостаточна, и до гинекологических патологий у девочек.

При этом люди часто не обращаются к врачу, потому что не знают или имеют ложные представления о половом созревании. Так, например, появление вторичного оволосения не является признаком полового созревания, как думают многие. Это может быть результатом андрогенной активности надпочечников и встречается даже с выраженными формами гипогонадизма.

К факторам возникновения задержки полового развития относятся:

• внутриутробные факторы – это любые неблагоприятные воздействия на организм беременной от стрессов, несбалансированного/недостаточного питания, до интоксикации, инфекционных болезней и патологического течения беременности и родов;
• Наследственная предрасположенность – это любые отклонения в развитии: низкий рост, задержка развития скелета и половых органов у членов одной семьи и близких родственников;
• не эндокринные причины – это дефицит веса из-за недостаточного питания, нарушение пищеварения, анорексия, глистные инвазии, интоксикации, муковисцидоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, пороки сердца и легких.

К эндокринным факторам относятся заболевания в стадии декомпенсации (СД), гипофункция щитовидной железы, патология гипофиза и коры надпочечников.

К экзогенным факторам относятся: прием гормональных препаратов, которые используют длительное время для лечения хронических заболеваний (коллагенозов, бронхиальной астмы). Это может способствовать снижению выработки гонадотропных гормонов из-за гормонального дисбаланса. Еще один экзогенный фактор – аномалии половых желез, приводящие к недоразвитию или аномальному развитию половых органов (крипторхизм, гинекомастия, аменорея).

С какого возраста можно задавать вопрос о задержке полового созревания?

У мальчиков появление вторичных половых признаков несколько отличается от таковых у девушек. Так, увеличение яичек происходит в возрасте 11-12 лет, увеличение полового члена – в 12-13 лет, оволосение лобка – в 12-13 лет, регулярные поллюции – в 13-14 лет, аксилярное оволосение, изменение архитектоники тела, снижение тембра голоса и пубертатный скачок роста – в 14-15 лет, а зрелый сперматогенез – в 16-18 лет.

И все же, поскольку у большинства мальчиков пубертат начинается в 11-12 лет (ранее всего в 3%), то говорить о задержке полового созревания до наступления 12 лет нельзя.

Почему мальчики чаще страдают ЗПР?

Из-за гормональных различий у детей обоих полов.

У мальчиков для активации выработки андрогенов в тестикулах необходимо и достаточно повышения уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), а фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) играет свою роль в обеспечении сперматогенеза.

У девочек, напротив, инициация синтеза эстрогенов яичниками зависит, главным образом, от ФСГ, а ЛГ обеспечивает процесс овуляции.

Следовательно, регулятор гонадотропной секреции – Гн-РГ, синтезируясь в импульсном режиме, обеспечивает, главным образом повышение уровня ЛГ. Уровень ФСГ в организме девочки может расти даже при минимальных импульсах Гн-РГ. Поэтому недостаточная активность Гн-РГ приводит к задержке полового развития чаще у мальчиков.

Задержка полового развития и гипогонадизм

Классификация

Выделяют три категории:

1. Функциональная задержка пубертата (конституционная задержка роста и пубертата; задержка роста при хронических системных заболеваниях; задержка роста при недостаточном питании и неадекватных энергозатратах).
2. Гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм — это врожденные формы гипогонадотропного гипогонадизма (синдром Кальмана, гипопитуитаризм, врожденная гипоплазия надпочечников и гипогонадотропный гипогонадизм у мальчиков, дефекты рецептора ЛГ-РГ, и гипоталамо-гипофизарной области, инфекционные поражения ЦНС, облучение ЦНС).
3. Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм – это врожденные (хромосомные аномалии, анорхизм и нарушения стероидогенеза в гонадах) и приобретенные формы, вызванные инфекциями, травмами яичка или аутоиммунным процессом.

Особые признаки первичного и вторичного гипогонадизма

При первичном гипогонадизме концентрация тестостерона в сыворотке крови и/или количество сперматозоидов низкая и/или концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке крови высокие.

Первичный гипогонадизм обычно связан с большим снижением продукции сперматозоидов, чем выработки тестостерона, поскольку семенные канальцы повреждаются в большей степени, чем клетки Лейдига.

При вторичном гипогонадизме концентрация тестостерона в сыворотке крови и/или количество сперматозоидов низкие и/или концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке крови не повышены. Но, в отличие от первичной формы, вторичная обычно связана с понижением продукции спермы и тестостерона.

Снижение секреции ЛГ приводит к снижению продукции тестостерона в яичках, а затем и интратестикулярного тестостерона, — основного гормонального стимулятора для выработки спермы.

NB! В таких случаях обязательно нужно проверить уровень пролактина!

Диагностика: гормональные тесты

Их назначают в случаях, когда количество и концентрация сперматозоидов низкая или клинические данные указывают на какие-либо эндокринные расстройства или нарушение половой функции. В основном определяют уровни:

• фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
• тестостерона;
• лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• пролактин.

Дополнительно: уровень эстрадиола и тиреотропного гормона (ТТГ).

«Болезни цивилизации» и мужское бесплодие

Ожирение и мужское бесплодие

Иногда пациент не имеет указанных выше причин бесплодия, но имеет ожирение. Но, учитывая количество и сложность нарушений здоровья, сопровождающих ожирение – это довольно веская проблема! При этом почти 25% населения нашей страны живут с ожирением, а 56% избыточным весом.

Сахарный диабет и мужское бесплодие

Пациенты с СД относятся к группе высокого риска бесплодия. Ведь высокий уровень глюкозы в крови угнетает синтез тестостерона и сперматогенез, что приводит к гипогонадизму.

Кроме того, СД – это болезнь, для которой характерны макро- и микроосложнения, среди которых эндотелиальная дисфункция, которая совокупно с другими факторами, усиливает эректильную дисфункцию. Обычно этой проблемой занимаются врачи-андрологи, но желательно, чтобы это происходило в тандеме с эндокринологами. Ведь именно от компенсации СД зависит успех лечения.

Дисфнкция щитовидной железы и мужское бесплодие

По современным представлениям, как гипо-, так и гиперфункция ЩЖ оказывают влияние на репродуктивное здоровье, в частности бесплодие. Так, при гипертиреозе можно наблюдать аномальную активность сперматозоидов, которые к тому же морфологически несостоятельны. А при гипотиреозе нередко выявляют уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте.

Лечение

Подростки

• Диета, обогащенная белками и витаминами.
• При сочетании конституционной ЗПР с ожирением назначается низкокалорийная диета с ограничением тугоплавких жиров и легкоусвояемых углеводов, дозированная физическая нагрузка.
• Если у подростка есть одновременно патологическая задержка роста, то начинать лечение следует с коррекции задержки физического развития. В таких случаях подросткам сначала проводят заместительную терапию гормоном роста.

Гормональная терапия

Если мальчики не демонстрируют признаков полового созревания или созревания скелета после 11-12 лет до 13-14 лет, им обычно назначают 4-6-месячный курс низких доз тестостерона энантата или тестостерона ципионата по 50-100 мг внутримышечно/раз в месяц. Такие низкие дозы вызывают половое созревание, не угрожая потенциалу взрослого роста. После окончания курса лечение прекращают и через несколько недель или месяцев измеряют уровень тестостерона: повышение до пубертатного уровня свидетельствует о том, что дефицит был временным.

Если же желаемого результата добиться не удалось, можно рассмотреть заместительную гормональную терапию. Ее целью является обеспечение должного уровня андрогенов. ЗГТ начинается в возрасте, который соответствует нормальному началу полового созревания – чаще всего это 12 лет.

Лечение взрослых пациентов

Терапия состоит из:

• лечения основного заболевания;
• нутритивной поддержки (Вит С, селен, вит D, коэнзим Q 10, L-карнитин, фолиевая кислота);

Тем временем необходимо серьезно заниматься коррекцией образа жизни:

• отказ от курения, незаконного и реакционного употребления наркотиков (таких как марихуана) ограничения или исключения потребления алкоголя, питательная сбалансированная диета, нормализация ночного сна, адекватные физические нагрузки. Если у мужчины есть лишний вес или ожирение, необходимо увеличить интенсивность физических упражнений;
• следует избегать потенциально токсичных искусственных смазочных масел во время сексуальной активности;
• техники понижения уровня стресса (медитации и другие техники релаксации);
• минимизация использования лекарственных средств;
• избегание влияния пестицидов и тяжелых металлов (свинец, ртуть, бор и кадмий) и любых ненужных химических воздействий;
• нормализация веса (низкая масса тела и ожирение также являются возможными факторами риска мужского бесплодия);
• выбор одежды (в частности, нижнего белья) может играть определенную роль в мужском бесплодии из-за возможных изменений температуры мошонки. Предпочтение следует отдавать просторной одежде из натуральных тканей («боксёркам», а не плавкам), хотя доказательства на этот счет не являются убедительными или окончательными.