Боротьба чиновників-реформаторів із фінансуванням лікарняних «стін» звелась до побудови нових «стін»

Анатолій Якименко, Trigger

Добрий десяток років нас переконували у тому, що проблема української медицини полягає в неправильному фінансуванні. Якщо зібрати кількість написаного і сказаного про неправильне фінансування системи охорони здоров’я і розмістити його на форматі стрічки туалетного паперу, то ми отримаємо рулон, яким можна обгорнути земну кулю по екватору кілька разів. Лише нинішній заступник в.о. Міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк присвятив декілька публікацій в жанрі роз’яснювальної журналістики на центральних медіаресурсах.

У статті з промовистою назвою «Фабрика здоров’я. Що ми змінюємо в системі охорони здоров’я. Частина 1» на «Українській правді», аналізуючи, як працює нинішня система, успадкована від «совітів», пан Ковтонюк писав таке:

«Як працює зараз наша система охорони здоров’я? Якщо одним реченням, так: чиновники розподіляють кошти по всіх медзакладах за нормами планової економіки, розробленими ще за часів Брежнєва. Що в такій системі потрібно робити, якщо ви хочете отримати від держави кошти? Побудувати лікарню, бо є лікарня — будуть і кошти. І чим менше до лікарні буде ходити пацієнтів, тим менше буде витрат. Так ми десятиріччями стимулювали розмір мережі і не стимулювали якість. Зараз ми на другому місці за кількістю лікарняних ліжок у Європі, попереду тільки Білорусь. І ці ліжко-місця за звітністю завжди заповнені. Тож у кожний момент часу в українських лікарнях лежить ціле місто розміром з Вінницю — разом із немовлятами та старими людьми. Ми змінюємо головну річ: фінансові стимули. Замість того, щоб платити лікарням за те, що вони просто існують, ми починаємо платити за те, що туди ідуть лікуватися люди».

Міністр фінансів Олександр Данилюк пішов ще далі. Він підрахував, що площа всіх медичних закладів в Україні зіставна з площею Естонії (45 тисяч км2) і «всю цю територію і приміщення повинна утримувати й опалювати держава».

І ось Міністерство охорони здоров’я України пропонує для публічного обговорення проект наказу МОЗ та Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України «Про затвердження Порядку формування спроможних мереж надавачів первинної медичної допомоги». Проект розроблено на виконання пункту 3 постанови Кабінету Міністрів України від 6 грудня 2017 року № 983 «Деякі питання надання субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на реалізацію заходів, спрямованих на розвиток системи охорони здоров’я у сільській місцевості». Перед цим, 14 листопада, Верховна Рада ухвалила законопроект «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» (7117), ініційований Петром Порошенком.

Відповідно до цих ініціатив пропонується… у це важко повірити, будівництво нових амбулаторій. Вони стануть базовою одиницею для формування цієї так званої спроможної мережі первинної медичної допомоги. Будівництво амбулаторій віддано в руки Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України на експропрійовані гроші в колишньої злочинної влади. Тобто йдеться про разову акцію. На планові рейки капітальних витрат держава переходити не планує.

Для того, аби не бути звинуваченим у маніпуляціях, відзначу, що головна претензія реформаторів щодо неефективності фінансування зводиться до витрачання коштів на порожні стаціонари. А оскільки стаціонари не придатні до переведення їх в амбулаторні заклади, прийнято рішення будувати нові приміщення. Проте відповідно до Конституції України та заяв МОЗ стаціонари ніхто не збирається закривати, їх будуть перепрофільовувати в лікарні планового лікування, реабілітаційні центри, хоспіси. Таким чином, площа закладів охорони здоров’я по країні має всі шанси збільшитись з 45 тис. км2 (площа Естонії) до площі Литви – 65 тис км2. Без перебільшень, це – перемога! Тобто перепрофілювати стаціонари можна в будь-який заклад охорони здоров’я, а в амбулаторії ніяк. Тому треба добудувати.

Отже, боротьба зі «стінами» закінчується побудовою нових «стін». У принципі дивуватися нічому у країні, де боротьба з корупціє полягає у створені нових, більш вишуканих та більш зухвалих корупційних схем.

Однак давайте спробуємо розібратися, що ж спонукало до розбудови нової мережі амбулаторій та капітальних ремонтів старих приміщень. Насправді мотивації реформаторів і причини створення нової спроможної мережі на первинному рівні значно глибші. Потреба побудови нових медичних потужностей виникла з кількох причин.

По-перше, виною цьому стала адміністративна реформа, котра фрагментувала райони в середньому на три нові адміністративні одиниці, якими називатимуться ОТГ (об’єднані територіальні громади). Переважна більшість ОТГ не мають 30 тис. населення необхідного для ЦПМСД і мають право лише на амбулаторії, яким не належить мати у штаті головного лікаря та бухгалтерів. Саме тому держава адміністративно всіх «сімейників» переводить у ФОПи, які повинні самостійно вести свої фінансові справи.

По-друге, визначеність на користь будівництва амбулаторій у рамках створення спроможних громад майже прямо вказує на визнання неспроможності будівництва доріг між новими ОТГ та всередині самих ОТГ. Збудувати кілька приміщень – це значно дешевше, аніж дороги між селами, які б вели до існуючої лікарні.

По-третє, будівництво амбулаторій має на меті ліквідувати вторинний рівень допомоги – послуги вузьких спеціалістів поліклініки та стаціонару. Так, безперечно, селяни часто не мали доступу до дільничних терапевтів по селах та селищах, але вони мали доступ до спеціалістів, які знаходились у районному центрі, куди були побудовані шляхи сполучення. Враховуючи тренд на створення госпітальних округів, людям села фактично пропонують задовольнитися первинним рівнем медичної допомоги. Тобто віддалену спеціалізовану медицину їм міняють на нібито більш наближену медицину первинного рівня – медицину простих випадків. «Нібито більш наближену», тому що проїхати до райцентру 15-20 км по якій-не-якій дорозі все одно ближче, аніж 5-7 км бездоріжжям. А їхати до спеціаліста за 100 км поганими дорогами це також далі, ніж по поганій дорозі 15-20 км.

І, нарешті, четверте. За проектом амбулаторії мають житлове приміщення для лікарів. Побажати жити там, де працюєш, можна хіба ворогу. Усі розуміють, що «хата на два входи» будується з метою організації роботи в режимі 24 годин на добу та 7 днів на тиждень. Наприклад, мені в армії заборонялося ночувати в санітарній частині, аби дисциплінувати особовий склад. Так, це в армії, де залишити приміщення роти після відбою не так просто. Можна собі уявити, які ночі чекають на лікарів у нових амбулаторіях після того, як селяни закінчать роботи в полі і повечеряють.

Після з’ясування мотивацій для створення спроможної мережі, що нагадує мобілізацію на державну службу спроможних чоловіків та жінок, ми підходимо до головного питання: як фінансуватимуться нові амбулаторії за нової системи фінансування?

Нагадаю, що в старій системі фінансування все було просто. У ній треба було побудувати лікарню. Є лікарня – будуть і кошти. А як при новій системі?

Відповідь на це питання дає наступна цитата Павла Ковтонюка з допису на «УП»: «Що регіонам потрібно знати про реформу охорони здоров’я»: «Якщо місцева влада зможе зробити у своїх амбулаторіях та поліклініках енергоефективну інфраструктуру і здати її лікарні в оренду, наприклад, за 1 грн, то лікарі первинки зможуть отримувати зарплату на рівні національної поліції. Але чи робити так — це вже політичне рішення на місцях».

Хочу сказати, що це насправді так треба змогти – вкласти гроші в енергоефективність і здати лікарю в оренду за 1 грн. І ось після цього лікарі первинки зможуть отримувати зарплату на рівні національної поліції. Треба розуміти, наші поліцейські отримують 20 тис. грн?! При цьому скромно замовчується інформація про табель оснащення. Хто буде обладнувати амбулаторії і чим будуть їх обладнувати? Питання не риторичне.

Не менш важливим питанням буде фінансування за підписаними деклараціями про обслуговування. Якщо при старій системі фінансування виділялося на всіх мешканців прикріпленої території, що чомусь трактувалося як фінансування «стін», а насправді «стіни» були складовою подушного фінансування, то при новій системі фінансування не факт, що на 1 500 жителів прийдуть гроші на усіх мешканців з тієї простої причини, що держава переходить на оплату пацієнта, зберігаючи подушний тариф, що далеко не одне й теж. Питання вибору сільським мешканцем сімейного лікаря взагалі обійдемо стороною. Усім і так зрозуміло, що на селі це навіть не можливо реалізувати теоретично.

Отже, усе показує на те, що новим принципом фінансування буде наступний: є лікарня – коштів немає. Якщо потрібні кошти – садіть картоплю і кропіть жуків.

Проте це ще не все. Пункт 2 розділу І порядку формування спроможних мереж територією планування визначає територію, для якої розробляється перспективний план – райони областей. Це при тому, що в Україні не лише «добровільно» створено 700 громад, у них проведено вибори до представницьких органів. Тобто, де-факто, районів не існує. Де-юре, планування спроможної мережі відбувається з розрахунку на існування районів, де-факто, будівництво амбулаторій має відбуватися з розрахунку на ОТГ.

Отже, якщо врахувати, що головною дійовою особою первинки є лікар, тобто якість його підготовки, що реформаторами взагалі не береться до уваги, зважаючи на те, що зарплату на рівні поліцейського він отримає лише тоді, коли платитиме за оренду амбулаторії 1 грн, то в результаті реалізації закону про сільську медицину та наказу МОЗ і Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України «Про затвердження Порядку формування спроможних мереж надавачів первинної медичної допомоги» ми отримаємо «потьомкінські села». Тільки замість бутафорних хатин та підставних селян із щасливими обличчями нам представлять стіни амбулаторій, боюсь, що навіть без сімейних лікарів. Це й буде пам’яткою медичній реформі.