Ольга Богомолец: Минздрав не может сказать, сколько денег и за каким пациентом должны «пойти»

Сейчас активно обсуждается вопрос медицинской реформы. Будет ли она проведена в Украине?

Медицинская реформа однозначно состоится. И на самом деле она уже началась. Парламент дал старт медицинской реформе ещё в апреле, когда проголосовал, а Президент подписал инициированный комитетом Верховной Рады по вопросам здравоохранения законопроект №2309, так называемый «закон об автономизации больниц», который впервые ввел в наше законодательство термин «медицинская услуга» и соответственно разрешил её оплачивать. Этот законопроект ко второму чтению мы готовили почти год, согласовывали все позиции – политические, юридические. Концептуальные законы нуждаются в основательной проработке.

Следующим должен стать закон про обязательное медицинское страхование для закрепления обязанностей государства по оплате лечения своих граждан и обязанностей людей перед государством.

В чем заключалась проблема внесения «медицинской услуги» в законодательное поле?

Многие депутаты (и я в их числе) опасались, что это приведет к приватизации учреждений здравоохранения. Медицинская услуга – это, по сути, коммерциализация. Но наша задача была не коммерциализировать медицину, а ввести новую единицу расчета, качество которой можно проверить и гарантировать. Раньше единицей при расчёте бюджета была больница, которая получала финансирование просто за то, что она есть, а теперь новой единицей стала медицинская услуга, предоставляемая конкретному пациенту. То есть деньги за пациентом уже «пошли», но ещё «не пришли», поскольку Минздрав не может сказать, сколько конкретно денег и за каким пациентом должны «пойти».

Мы прорабатывали все детали оплаты за медуслугу, возможные осложнения, вопросы с профсоюзами, с профильными ассоциациями, с медицинским сообществом, с Академией медицинских наук и со всеми политическими силами. Только на политические согласования этого закона у меня ушло почти полгода. Но эта работа привела к тому, что законопроект об автономизации поддержали 280 депутатов, все политические силы, это реально был очень серьезный прорыв. Парламент продемонстрировал реальную готовность к понятным и согласованным с людьми реформам.

Оплата за медицинскую услугу реализует принцип «деньги идут за пациентом» и сейчас для того, чтобы закон реально заработал, Минздрав должен утвердить модель расчета себестоимости услуги, чтобы было понятно, какую именно сумму должно покрывать государство за лечение конкретного пациента. Также необходимо определить, откуда будут приходить деньги на оплату лечения. И вот тут наши взгляды на реформу разошлись. Есть два пути.

Минздрав предлагает либеральную модель, утверждая, что другого пути нет. И в своей версии законопроекта о государственных финансовых гарантиях (№6327) предлагает выходить на модель сооплаты, в которой государство платит за что-то, предоставляет базовый гарантированный пакет, а за остальное платит пациент.

Но ведь при доработке законопроекта ко второму чтению сооплату убрали?

Слово убрали, но суть законопроекта не изменилась. Сооплату выбросили политически, чтобы не раздражать общество, чтобы у депутатов не было аргументов голосовать «против». Проблема в том, что денег в системе здравоохранения все равно не стало больше. Поэтому отсутствие термина «сооплата» в законе Минздрава приведёт к ещё большему хаосу и уменьшению перечня оплачиваемых государством услуг. В варианте рыночного видения реформы Минздравом сооплата была важным компонентом, без неё их закон становится неполноценным. Но для меня самое главное это то, что законопроект Минздрава не говорит, откуда возьмутся у государства деньги на лечение тех пациентов, у которых денег не было и нет.

Кроме того, Минздрав до сих не утвердил официальные документы, которые определят, за что и сколько нужно будет платить самим пациентам и как медицинским учреждениям считать стоимость медицинской услуги. А должен был это сделать до начала лета. Считаю, что тормозит с выполнением совершенно осознанно. Гарантированный пакет медуслуг – это по изначальному предложению Минздрава первичная медпомощь – семейная медицина, педиатр и терапевт, экстренная помощь и предсмертный паллиатив. Но у Минздрава так и нет окончательных просчетов, сколько на это нужно денег.

Согласно законопроекту №6327, государство периодически будет объявлять, на что у нас денег хватает, а на что нет. И там, где денег не хватает, платить за лечение уже будет обязан сам пациент, а больница будет иметь полное юридическое право отказать пациенту в госпитализации, если у него нет денег. Конечно, у нас есть люди, которые давно лечатся в частных учреждениях, есть те, которые оплачивают частные гонорары в государственных учреждениях. В случае принятия законопроекта №6327 государство и пациент получат легализацию оплаты пациентом лечения и уплату налогов. Но опять возвращаюсь к цели реформы: нам нужно улучшить оказание помощи людям, а не сделать её недоступной. Поэтому самый важный вопрос о тех людях, у которых нет средств. Они после принятия нового закона будут ограничены в получении качественных медуслуг. Для этих людей высокоспециализированная медицинская помощь станет недоступной.

Так вот, когда мы говорим о реформе, то реформа для меня – это не только легализация оплаты или сооплаты пациентом медицинской помощи и не комфорт частных учреждений, которые смогут от государства получать деньги за лечение пациентов. В моем понимании реформа – это когда те, у кого не было доступа к медицинской помощи, смогут ее получить. Сможет ли это сделать законопроект Минздрава? Нет.

Большая часть украинцев, которые нуждаются в специализированной медицинской помощи, останутся за бортом системы. Это и операции на сердце, и трансплантации, и пересадки костного мозга, даже обычная язва желудка. Там, где нужна будет операция или реабилитация, стоимость медуслуги составит десятки и сотни тысяч гривен. На вопрос, как быть людям, которые не имеют возможности для оплаты или сооплаты лечения, Минздрав отвечает: «Мы будем давать в будущем медицинские субсидии в соответствии с тарифами». Но для этого нужно будет еще найти деньги на субсидии, и пациенты не будут знать, смогут ли они получить эти деньги или им придется умирать.

В моем понимании то, что предлагает Минздрав, это псевдореформа. Она не только позволит легально отказывать неимущим людям в лечении, но и приведёт к массовому непрогнозируемому закрытию больниц, особенно в регионах.

Хочу привести пример ещё одной псевдореформы Кабмина и её уже понятных последствий. Под громким лозунгом борьбы с коррупцией была ликвидирована санитарно-эпидемическая служба. Полномочия не в полной мере были переданы другой службе. Отсутствие инструментов контроля и принятый мораторий на проверки предпринимателей привёл к тому, что впервые за все годы независимости у нас появился промышленный ботулизм, и половина смертей произошла в этом году именно от него. За последний год смертность от ботулизма увеличилась в три раза. И никто за эти смерти не несёт ответственности. За каждую реформу должна быть персональная ответственность министра. А профильного министра в медицине нет уже второй год. Поэтому и спросить будет не с кого.

Какова, по вашему мнению, перспектива законопроекта №6327, который предложил Минздрав, после доработки ко второму чтению и учета всех правок?

Законопроект №6327 не имеет отношения к здоровью людей, к увеличению продолжительности жизни и снижению смертности, что для меня есть критерием качества и целью реформы. В законе нет ничего о пациентах, о стандартах медицинской помощи, о врачах, об их зарплатах. Люди хотят доверять врачам, но чтобы доверять врачам, нужно четко объяснить, по какому стандарту врач будет лечить больного и откуда в больнице будут деньги на лечение пациента. Кто заплатит за медикаменты и расходные материалы, кто будет платить за отопление и свет в больнице? Без этого реальная реформа здравоохранения не состоится. Представьте себе реформу полиции или реформу армии без денег. Кто бы сейчас взялся отправлять солдат на передовую без оружия и защиты? Реформа без денег – это то, что предлагает Минздрав сегодня.

Государство обязано обеспечить врачам и медсёстрам высокий и достойный уровень оплаты работы. Этого в законе нет. А о чем же новый закон? О централизации очень больших денег, о монопольной передаче почти 100 млрд грн в одни руки. Сейчас эти деньги в регионах в соответствие с принципом децентрализации. Аргументация, что новый центральный орган будет распределять деньги лучше, чем это сейчас делают в регионах, для меня неприемлема. Как только есть привязка к ручному управлению, кто бы это ни делал, то коррупция будет всегда. Такая у нас, к сожалению, ментальность. А вот утверждение единых стандартов лечения, референтных цен на лекарства и стоимости лечения – это то, что коррупцию позволит побороть системно, но это не делается.

Но Минздрав же не предлагает сокращение финансирования?

За последние 5 лет процент ВВП на охрану здоровья снизился с 4,2% до 2,7%. А на следующий год пока озвучена цифра 2,4%. Медицинская помощь людям будет доступной тогда, когда эта цифра будет не ниже 6%.

В настоящее время больницы получают мизерный бюджет, который позволяет им не закрыться и не обанкротиться. На оплату именно медицинской услуги государству нужно будет значительно больше денег. Поэтому одна из главных задач медреформы, которая сможет защитить людей, – это дофинансировать систему здравоохранения.

Как?

Через систему обязательного медицинского страхования.

Кто и кого должен страховать?

Я сторонник государственной модели, хотя они могут быть разными. На мой взгляд, должен быть один государственный орган, который занимается государственным страхованием. Но чтобы страхование работало, как в цивилизованных странах, нужны стандарты лечения, утвержденные Минздравом единые протоколы. И все это должно быть финансово просчитано, и деньги должны быть зарезервированы.

Примерно то же самое говорит заместитель Министра здравоохранения Павел Ковтонюк. В чем отличие?

Разница в том, что Минздрав искажает понятие обязательного медицинского страхования, не говорит, откуда мы возьмем недостающие деньги, и главное – хочет все средства аккумулировать в один центральный орган. Я не могу согласиться с тем, что этому центральному органу будет лучше видно, какого семейного врача финансировать в регионах, в селе, потому что эти вещи лучше видны на местах.

Еще один момент. Если Минздрав, наконец, разработает правильные расчеты и стандарты лечения, то контролировать деньги будет реально. Но инструменты контроля пока так и не предложены.

Минздрав также говорит, что их программа «Доступные лекарства», или реимбурсация, это тоже, якобы, реформа. Идея опять-таки правильная, но при отсутствии контроля и правильной организации выполнена плачевно. Ведь электронного рецепта нет, реестра аптек нет, реестра пациентов нет, кто, кому и сколько выписывает рецептов по реимбурсации, государство не знает. И даже проверить, принимают ли пациенты эти лекарства, мы тоже не можем. Государство сейчас бесконтрольно выделяет огромные средства на реимбурсацию. Я недавно проводила встречу с 200 пенсионерами Киева. На мой вопрос, сколько из них получают лекарства по этой программе, поднялись всего две руки. А почему же остальные не пользуются? «Не подходят нам эти лекарства, – говорят пенсионеры. – Плохо нам от них…» А за счет чего тогда Минздрав отчитывается об увеличении обращений в аптеки? Как это проверить? Ответа нет.

То же самое произойдет и с учетом больничных листов, которых, кстати, несколько месяцев физически нет в регионах, поскольку министерство элементарно не обеспечило больницы бланками. Как только семейные врачи начнут работать самостоятельно, при отсутствии единой базы данных врачей и пациентов, увеличится риск появления массы неоправданных больничных. Чтобы этого не было, должен быть создан инструмент управления и контроля. У всех врачей первичного звена должно быть единое программное обеспечение, где будет фиксироваться, какому пациенту сколько выписал больничных и какие лекарства назначил.

Это фактически электронное здравоохранение?

Бесспорно. Отсутствие такой базы создает возможности для больших злоупотреблений. Но это просто сделать в столице, в городе, а в большинстве наших сел пока невозможно. Поэтому мы, разрабатывая реформы, должны обеспечить врачей компьютером и интернетом. Реальная реформа будет тогда, когда интернет и необходимое программное обеспечение будут в каждом селе, у каждого врача. Это позволить эффективно запустить реформу доступной первичной помощи – семейной и экстренной медицины. Свободный выбор семейного врача и обеспечение своевременного доезда скорой помощи.

Вот это должно стать приоритетной целью реформы на следующий год. Опять-таки, мы должны обеспечить выполнение протоколов лечения. Сегодня в Украине Минздрав обязал врачей применять международные протоколы без их адаптации и перевода на украинский язык. Минздрав ставит в прямую зависимость качество лечения и жизнь пациента от знания врачом иностранного языка и от доступа к интернету, которого в районных больницах просто нет на рабочем месте врача. На мой взгляд, это не просто опасно для жизни людей, но и политически неправильно, потому что протоколы лечения должны быть на государственном языке у каждого врача. Государство должно оплатить медуслугу, качество и выполнение которой оценивается на основе протокола. Если у нас нет собственных стандартов, а есть английские, испанские, американские, которые далеки от нашей реальности, как врач сможет гарантировать пациенту качество? Никак. Как можно будет в суде доказать, что врач совершил ошибку? Никак.

Какие еще риски вы видите в инициативах Минздрава?

Самая большая проблема заключается в том, что сейчас в стране и в системе здравоохранения не хватает средств. Нет их и у людей. Законопроект №6327 не создает дополнительный приток средств. Я внесла правки в этот законопроект о том, что государство должно зафиксировать объем расходов на здравоохранение, процент от ВВП – от 6%. Если мы не увеличим финансирование здравоохранения, то получим очередной эксперимент вместо реформы. Сегодня финансирование потребностей лечения взрослой онкологии осуществляется в объеме 14% от потребности, лечение сердечно-сосудистых заболеваний – 26% от потребности. А онкология и сердечно-сосудистые заболевания – это 80% причин смертности. Из тех людей, которые заболеют, специализированное дорогостоящее лечение смогут оплатить единицы, потому что у остальных нет денег, и их не будет, пока государство не поднимет экономику и зарплаты. И эти люди просто умрут.

Люди просто не придут в больницы, не потому что у них ничего не болит, а потому что у них нет денег, следовательно, врачи и медучреждения будут невостребованы. Бюджетного финансирования уже не будет, сооплаты нет, денег на лечение у пациентов тоже нет, многие клиники будут становиться банкротами и закрываться. Сегодня их хоть как-то поддерживают местные бюджеты, но если мы примем идею Минздрава о центральном агентстве, в регионах просто не останется денег. Мы потеряем развитую медицинскую инфраструктуру по всей Украине.

Но ведь необходимость оптимизации коечного фонда в Украине признали все. Зачем сохранять пустые больницы?

Я готова согласиться с тем, что у нас по европейским стандартам жизни и лечения есть избыток коек. Но я абсолютно против неконтролируемого сокращения. Нужно перепрофилирование, контролируемое государством. Все должно быть просчитано и взвешено. Больницы – это имущественные комплексы с хорошей территорией почти всегда в центре города. Практически это последняя земля общины, которая осталась в городах. Больницу нельзя обанкротить, а количество коек можно сократить, улучшив условия пребывания пациентов и увеличив оборот этих коек.

Нам нельзя допустить закрытия больниц в регионах, несмотря на то, что многие болезни, которые в Украине лечат в стационаре, во многих странах лечатся амбулаторно – рожистое воспаление, тромбофлебит, язва желудка, онкология, гипертония, трофическая язва. За рубежом пенсионерка садится в свою машину, приезжает в медицинский центр, получает амбулаторную процедуру и возвращается домой. Это пока не соответствует нашим реалиям. И если рядом с нашей пенсионеркой больница закрылась, то в другой район она не поедет. Можно сейчас, когда у нас нет дорог и денег, требовать закрытия больниц? Я считаю, что нет.

Разве европейское сообщество требует от нас сокращений?

Оно рекомендует. Но мы строим свою страну и должны защищать в первую очередь свои интересы. А те люди в Минздраве, которые занимаются на сегодняшний день реформой, настаивают на сокращении больниц.

Есть еще один очень важный аспект, о котором также не говорят. Это возрастная структура украинского общества. Ни для кого не секрет, что наша нация стареет. А это значит, что изменяются и наиболее часто встречаемые среди украинцев болезни. Система здравоохранения должна быть готова ответить на этот вызов. Вскоре нам нужно будет искать деньги на лечение возрастных заболеваний – болезни Альцгеймера, старческой деменции, других расстройств. Чтобы в будущем лечить эти недуги, нам нужно перепрофилировать учреждения здравоохранения, а не закрывать их.

Мы должны думать на 20-30 лет вперед, и цифры легко спрогнозировать. Даже считать ничего не надо, все уже посчитано. Но реформа, предлагаемая Минздравом, может навсегда все это все загубить, потому что она исходит из того, что есть сейчас, из сегодняшнего количества денег.

В чем разница между государственным медстрахованием и предлагаемой Минздравом системой единого госоргана – Национальной службой здоровья?

Если мы говорим о системе общеобязательного государственного страхования, есть разные механизмы распределения денег. В модели, предлагаемой министерством, за лечение, на оплату которого у государства нет денег, платит тот, кто заболел. Если у него есть деньги, он лечится, если нет – остается без лечения. Поэтому система хороша только для платежеспособных, заинтересованы в ней, в первую очередь, частные страховые компании, которые занимаются добровольным медицинским страхованием и ожидают больших прибылей. При обязательном медицинском страховании работодатель или работающий платит ежемесячно свой взнос в государственный неприбыльный фонд. За тех, кто заплатить не может, платит государство. Таким образом, мы получаем новый пул средств. В системе, которую предлагает министерство, каждый платит за себя тогда, когда заболеет, и никто не беспокоится, хватит ли у тебя на тот момент денег на лечение.

Предлагаемая нами система – это система, где каждый знает, что, попав в больницу, имеет равные возможности по стандартам лечения и по выделенным деньгам. Не будет разницы между богатыми и бедными в системе оказания медицинской помощи. И в странах капиталистической экономики, где есть бедные и богатые, эта система общеобязательного медицинского страхования создает необходимый баланс.

Что нужно сделать, чтобы этот общественный баланс наступил? Не принимать законопроект №6327?

Есть варианты: проголосовать его без централизации денег на первичную медицинскую помощь и со всеми необходимыми правками, а также поддержать подготовленные комитетом системные законопроекты – №2409, №4456, № 2162 – и непременно вынести на голосование пакет законопроектов по обязательному медицинскому страхованию, которые закладывают фундамент социально-справедливой системы здравоохранения.

Сейчас Парламент будет принимать решение: мы пойдем по либеральной рыночной модели, где богатые будут платить за себя, а бедные будут сами по себе, или мы пойдем в социально справедливую модель. Для меня это принципиальные вещи. Мы должны принять решение, где мы окажемся уже через 3-5 лет. В стране взаимной ненависти бедных и богатых, где будет либеральный свободный рынок, прибыльное добровольное медицинское страхование, частные страховые компании, возможно, хорошие, но не доступные простым людям больницы. Или в стране социальной справедливости, где деньги сохраняются и перераспределяются государственным фондом страхования и попадают к человеку тогда, когда он заболел, и все получают необходимую гарантированную государством помощь.

Допуск свободного рынка в систему здравоохранения не повысит качества медицинской помощи, а приведет к потере доступности и активов, которые есть в системе здравоохранения.