Медицинская реформа по-украински: если нет денег – надо извлечь прибыль

Ольга Дмитричева, ZN.UA

Недавно в одной из дискуссий в Facebook кто-то из волонтеров, активно сотрудничающих с Минздравом, сообщил о том, что 80% своего времени министерство тратит на «адвокацию реформ».

Похоже, это действительно так, только с одним уточнением. В информационном потоке, исходящем из здания в Мариинском парке, преобладает «черный пиар» в отношении нынешней системы здравоохранения – полуразвалившейся, неэффективной и нуждающейся в безотлагательных переменах. Однако в том, что так дальше жить и лечиться нельзя, страну убеждать уже не нужно. Она давно живет в нетерпеливом ожидании, когда новая минздравовская команда начнет реализовывать свой реформаторский запал. Законопроект «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств» должен был положить этому процессу начало.

Первое, что при знакомстве с документом бросается в глаза, – отсутствие в нем столь давно ожидаемой в Украине страховой медицины. Хотя само слово «страхование» упоминается на 16 страницах документа раз сто.

«Мы предлагаем «британскую» модель, которую часто называют «бюджетной», хотя ее в науке считают одним из видов солидарного страхования», – заявил заместитель Министра здравоохранения Павел Ковтонюк.

Его логика сводится к тому, что, собирая средства в бюджет из общих налогов и направляя их на лечение своих граждан через NHS (National Health Service), английская власть «застраховала их не хуже, чем страховая медицина немцев или американцев». Вот только есть обстоятельство, которое эту логику разбивает. Доля государства в здравоохранении Великобритании достигает 90% и составляет 9,4% ВВП. Если разделить на всех англичан, выйдет больше 3,5 тыс. долл. на человека. В Украине же государство покрывает лишь половину (48,5%) всех затрат на медицину, что составляет 3,3% от ВВП. Это меньше 100 долл. на человека.

Итак, привлечение дополнительных средств в отрасль через механизм обязательного медицинского страхования реформаторами не предусмотрен. Каким же образом планируется покрытие гигантской финансовой дыры, которая, по большому счету, и стала причиной коллапса действующей системы здравоохранения Украины? В финансово-экономическом обосновании документа четкого ответа на этот вопрос нет. Зато перечисляются новые механизмы финансирования отрасли, предлагаемые законопроектом:

• переход на закупку медицинских услуг через единого национального заказчика
• введение с 2018 года возможности официальной сооплаты за услуги вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи
• внедрение государственного гарантированного пакета медицинских услуг и лекарственных средств.

По сути, к этим трем новациям и сводится вся реформа. Что же такого революционного они несут?

Предусмотренное законопроектом создание центрального органа исполнительной власти, который «реализует государственную политику в сфере предоставления медуслуг и лекарственных средств», вызвало самую острую критику оппонентов Минздрава. За Национальной службой здоровья, как пока неформально называют этот орган, предлагается закрепить объемные полномочия. Помимо выполнения роли страховщика, она будет проводить анализ и прогнозирование потребностей населения в медицинских услугах и лекарственных средствах, выполнять функции их единого национального заказчика, мониторить условия, результаты и сроки предоставления медуслуг, заключать, изменять и прекращать договоры о медицинском обслуживании населения и о реимбурсации.

Кроме того, службу хотят наделить весомыми контрольными функциями, поручив ей следить за целевым и эффективным использованием средств в рамках бюджетных программ, а также за соблюдением врачами и медучреждениями договоров о медицинском обслуживании населения. Если к этому всему добавить возможность получения и обработки информации о застрахованных лицах (в том числе о состоянии здоровья, диагнозе, результатах медицинского обследования), то возникает вероятность создания такого себе финансово-бюрократического монстра с практически неограниченными возможностями. К тому же трудно отделаться от вопроса: а чем же останется заниматься Министерству здравоохранения?

«Я не вижу, чем он в принципе будет отличаться от Министерства здравоохранения. Точно такой же орган власти, такие же чиновники. Мы только несем дополнительные затраты на обеспечение его кадрами, помещением, автомобилями и т.д.», – убежден эксперт Института социально-экономических исследований Игорь Яковенко.

По его мнению, для выполнения функций страховщика и распорядителя средств, которые будут идти на медобслуживание, достаточно создания подразделения в составе министерства. Возможно, и с особым статусом. Сомневается в целесообразности создания такого органа и Главное научно-экспертное управление Верховной Рады Украины. Указав на порочность практики, когда в законе определяются полномочия несуществующего органа исполнительной власти, парламентские юристы констатировали отсутствие правовых предпосылок для его формирования.

В Минздраве обосновывают необходимость создания этого органа со специальным статусом тем, что в задуманной модели финансирования здравоохранения не обойтись без национального агентства-заказчика. По словам Павла Ковтонюка, фактически оно будет выполнять функцию оператора и, в отличие от частных страховых компаний или страхового фонда, «не будет держать в руках деньги».

«Такой себе медицинский процессинг. В отличие от частных страховиков, у него нет финансового стимула отказывать людям. В отличие от фонда, он намного более подконтролен и подотчетен», – считает замминистра.

Однако у этой точки зрения немало оппонентов, уверенных в том, что биллинг (систему расчета с клиентами за оказываемые услуги и продаваемые товары) и контроль над ним нельзя совмещать в одной функциональной единице. Это большой риск, в бизнесе такие системы нежизнеспособны. Если оплата за медицинские услуги и препараты будет идти с казначейского счета, то зачем тогда нужен оператор? Казначейство, оплачивающее счета, которые выставлены в рамках закона, не нуждается в посредниках. Правда, инициаторы этой законотворческой находки здесь тоже ссылаются на британскую модель медицины с ее NHS. Однако там это вовсе не страховая компания, а скорее консолидатор и синхронизатор четырех государственных медицинских систем – Англии, Северной Ирландии, Шотландии и Уэльса. Не верится, что те, кто продвигает идею создания нового спецоргана в отечественной системе здравоохранения, рассматривают его как точку доступа к большим финансовым потокам. Между тем колоссальные коррупционные риски, которые несет с собой воплощение этой идеи, не способен увидеть лишь безнадежно наивный человек.

Вторым новшеством в механизме финансирования системы здравоохранения является так называемая сооплата. Предполагается, что государство полностью берет на себя финансирование услуг и лекарственных средств на первичном уровне (на уровне семейного врача, терапевта и педиатра), экстренную и паллиативную помощь. Все остальное – услуги на вторичном и третичном уровне медобслуживания – оплачивается пациентом и государством совместно. В каких пропорциях, в законопроекте не говорится. Однако в своих комментариях Минздрав заверяет, что больной будет доплачивать намного меньше сумм, с которыми ему приходится расставаться сейчас и которые идут в карман врача мимо кассы. Согласно расчетам авторов законопроекта, часть официальной сооплаты к 2021 году достигнет 13,3% от общего объема затрат в сфере здравоохранения. Этим они решили ограничиться и не стали забивать людям головы лишними цифрами и формулами. Зачем оно им? Поверят на слово!

Ну и третий столп, на котором зиждется реформа, – это государственный гарантированный пакет медицинских услуг и препаратов, оплата которых полностью или частично производится из бюджета. Эта новация также описана в законопроекте, только в общих чертах. Говорится лишь, что перечень конкретных видов медуслуг и лекарственных средств, оплату которых государство гарантирует полностью или частично, определяется в детализированном описании. Его ежегодно должен разрабатывать тот самый орган со специальным статусом, создание которого предполагается законопроектом, и утверждать Кабинет Министров. Тоже ежегодно. Многие эксперты утверждают, что с формирования этого перечня, по идее, должно начинаться реформирование медицины. Рекомендуют начинать с этого реформы в странах с низким и средним уровнем доходов и представители Всемирного банка. Возможно, авторы украинской модели медицинской реформы подразумевают под перечнем гарантированных государством медуслуг что-то иное, но во всем мире для расчета фактических затрат на лечение больного принято использовать систему классификации пациентов DRG. Ее внедрение – наиболее реальный путь к решению задачи оперативно мобилизовать ресурсы в условиях ограниченного бюджета и максимально эффективно их распределить. Однако этому должны предшествовать основательные расчеты, построенные на детальной финансово-экономической информации, научно обоснованных нормативах, множестве статистических данных, моделировании, прогнозировании.

Со всем этим, по-видимому, у нынешней минздравовской команды складывается не очень. Финансово-экономическое обоснование законопроекта дает весьма условное понимание того, каким образом будут достигаться поставленные цели – «повышение качества и доступности медицинской помощи, а также усиление финансовой защищенности граждан в случае болезни за счет уменьшения части неформальных частных платежей за медицинские услуги». В документе спрогнозировано постепенное увеличение общих затрат на здравоохранение со 180 млрд 269 тыс. грн в 2017 году до 334 млрд 185 тыс. грн в 2021 году. Одной из ключевых «фишек» в своих прогнозах реформаторы считают сокращение в этих затратах той части, которую составляют неформальные платежи, то есть неучтенные государством «благотворительные взносы», «благодарности» и просто взятки. Ожидается, что к 2021 году их уровень снизится с нынешних 51,2 до 26,2%.

Откуда же возьмутся средства, за счет которых планируется не только компенсировать эту «потерю», но и увеличить более чем на 80% общее финансовое обеспечение сферы медицинских услуг? Расчеты сделаны, говорится в документе, на основе предположения, что «финансирование здравоохранения из госбюджета путем закупки услуг через единого национального заказчика будет увеличено в течение 2018–2020 гг. с 2,4% ВВП до 3,8% ВВП». Это предположение основывается, в свою очередь, на еще одном – в это время, рассчитывают авторы законопроекта, ожидается стабильный рост ВВП Украины в среднем на 3,27% в год. Не слишком ли хлипкий фундамент для столь массивной постройки?

Как правило, ожидаемая продолжительность жизни растет по мере увеличения расходов на здравоохранение на душу населения. При показателе общих расходов на медицину (на душу населения) 100–500 долл., средняя продолжительность жизни составляет 47–67 лет. При увеличении расходов до 1 тыс. долл. — до 70–75, в промежутке 1–3 тыс. долл. — 75–80. Трудно сказать, какой курс гривны будет в 2021 году, но 3490 грн, которым, по прогнозам реформаторов, будет равняться к тому времени страховой взнос на одного человека, явно не выходит за рамки 200 долл. К чему стремимся?

Отсутствие сколь-нибудь внятной математической модели, обоснований, расчетов и прогнозных результатов в одном из ключевых реформаторских законопроектов обнажило печальное, если не сказать трагическое, обстоятельство. У команды Минздрава, как и у властной команды в целом, нет системного, комплексного видения медицинской реформы. У руководства страны напрочь отсутствует понимание того, что здравоохранение – настолько социально значимая и специфическая отрасль, что ее реформирование не может быть задачей небольшой группы людей, не обладающих опытом управления сложными системами хотя бы регионального уровня и достаточной профессиональной компетентностью. В разработку плана реформ должны быть вовлечены Министерство финансов, Минэкономики, Министерство социальной политики, Министерство регионального развития, множество других государственных институций, научных учреждений, профессиональных объединений и общественных организаций. Это должно стать проектом общенационального масштаба.

Завладев монополией на единственно правильное мнение о том, как надо реформировать украинскую медицину, команда Ульяны Супрун добилась того, что у реформы сегодня нет оппонентов. А есть врачи-взяточники, которых отрывают от кормушки, журналисты и общественные деятели, продавшиеся медицинской и фармацевтической мафии, а также рядовые граждане, неспособные в силу низкого интеллектуального уровня оценить прогрессивность предлагаемых новаций.

Основной упор в своей деятельности минздравовская команда делает на коммуникационные схемы, обращает внимание замдекана факультета правовых наук Киево-Могилянской академии Зоряна Черненко, покинувшая недавно должность главного эксперта медицинской группы Реанимационного пакета реформ.

«Специфика работы нынешнего руководства Минздрава представляет собой для специалистов по коммуникациям шикарный кейс, на основании которого можно написать пару докторских диссертаций. Что показывает социология? То, что народ вот уже 25 лет хочет страховую медицину. Почему? Непонятно. Но хочет. Отлично! Называем нашу модель государственным страхованием и купаемся в аплодисментах, – комментирует происходящее Черненко. – Захотели ввести механизм договором между медиками и пациентами. Я предупреждала о нежизнеспособности этой идеи, пациентов не заставишь заключать договоры. Ну, тогда мы договором назовем регистрационную карточку, нашли выход вдохновители реформы».

Сейчас все выглядит так, будто власть, откликаясь на чаянья людей, жаждущих перемен, делает реальные шаги по реформированию прогнившей системы здравоохранения. Однако если законопроект вступит в силу в том виде, в котором существует на сегодняшний день, то через два года, аккурат к выборам, начнут проявляться такие последствия этого «реформаторского шага», что об электоральных успехах действующая власть может и не мечтать, считает Зоряна Черненко. Даже если руководство Минздрава все 100% своего рабочего времени будет тратить на флешмобы в поддержку реформы, изготовление инфографики и слайдов, разъясняющих ее суть, и развеивание мифов вокруг внедряемых новаций. Впрочем, есть подозрения, что к тому времени нынешняя руководительница Минздрава будет уже за пределами нашей родины. Согласно нашему законодательству, лицам, получившим украинское гражданство, дается два года на то, чтобы отказаться от гражданства страны, из которой они прибыли. Этот срок истекает для Ульяны Супрун 5 июля. Не потому ли так торопятся на Банковой принять закон, которым, по сути, создается тендерная медицинская палата – орган, концентрирующий в своих руках внушительный объем бюджетных средств? К этому, похоже, пока и сводятся планы украинской власти по реформированию отечественного здравоохранения.