Ремиссия сахарного диабета: кто имеет наибольшие шансы

Ремиссия диабета – это огромное достижение, но не полное выздоровление

Традиционно сахарный диабет определялся как хроническое заболевание, прогрессирующее и требующее пожизненного лечения. Однако за последние 10–15 лет накоплены убедительные доказательства того, что для части пациентов, прежде всего с недавно диагностированным сахарным диабетом 2 типа, возможна стойкая ремиссия.

Так, например, одно из исследований, проведенное Кембриджским университетом, продемонстрировало: люди, достигающие потери веса на 10% или более в течение первых пяти лет после установления диагноза сахарного диабета 2 типа (СД2), имеют наибольшие шансы на достижение ремиссии своей болезни.

Что такое ремиссия сахарного диабета?

Прежде всего важно (!) уточнение: ремиссия – это не полное выздоровление, а контроль заболевания без медикаментов.

Другими словами, человек должен оставаться под наблюдением врачей.

Следует помнить, что пациент в ремиссии остается в группе высокого метаболического риска. Возвращение массы тела, снижение физической активности или стресс могут привести к рецидиву гипергликемии.

Поэтому термин «полное выздоровление/исцеление» некорректен и потенциально опасен.

Критерии для определения ремиссии СД2

Согласно консенсусу ADA, EASD, Endocrine Society и Diabetes UK (2021, обновление 2023–2024), ремиссию сахарного диабета определяют как:

• HbA1c < 6,5% (48 ммоль/моль), сохраняющийся в течение не менее 3 месяцев без применения гипогликемической терапии.
• При отсутствии данных HbA1c допускается использование:

— гликемии натощак < 7,0 ммоль/л или

— средней гликемии по данным CGM в пределах нормы.

NB! Пациенты, достигшие ремиссии, нуждаются в регулярном лабораторном контроле – не менее 1-2 раз в год.

Сопровождение пациента с ремиссией СД2

• Регулярный мониторинг HbA1c, гликемии, липидов;
• контроль АД и сердечно-сосудистого риска;
• фокусировка на снижении массы тела как терапевтической цели;
• постепенная, контролируемая корректировка терапии;
• поддержка мотивации и реалистичных ожиданий;
• документирование статуса ремиссии;
• профилактика рецидива. В частности, разъяснение для пациента, что ремиссия – это процесс, а не финальная точка.

Возможна ли ремиссия для всех типов диабета

Люди с СД2 – это основная группа, для которой ремиссия клинически достижима и доказана.

При LADA возможно временное улучшение гликемического контроля на ранних стадиях, но аутоиммунная деструкция β-клеток прогрессирует.

Для СД 1 типа – настоящая ремиссия невозможна. Так называемая «медовая фаза»/«медовый месяц» при СД1 – это временная фаза ремиссии, которая наступает сразу после диагностирования, в начале инъекционной терапии инсулином, когда поджелудочная железа еще производит немного собственного инсулина. Это состояние не отвечает критериям ремиссии.

Механизмы достижения ремиссии

Ⅰ. Снижение массы тела

Это действительно ключевой фактор ремиссии СД2. Этот тезис подтверждают научные исследования последних лет. В частности, исследователи Кембриджского университета в своей работе изучили данные исследования ADDITION-Cambridge, проспективного когортного исследования 867 человек с недавно диагностированным диабетом в возрасте 40 и 69 лет (выборка от семейных врачей региона).

Среди прочего ученые обнаружили, что 257 участников (30%) находились в стадии ремиссии в течение пяти лет наблюдения. При этом люди, достигшие потери веса на ≥ 10% в течение первых пяти лет после установления диагноза, имели более чем в два раза более высокую вероятность достижения ремиссии против людей, вес которых не изменился.

Исследователи отмечают, что даже «скромные» результаты по потере веса – всего 10% – позволяют избавиться от диабета по крайней мере на 5 лет!

Ведь раньше считалось, что ремиссия СД2 возможна только с помощью радикальных мер – интенсивные программы похудения, экстремальное ограничение калорий и т.д. Но такие вмешательства могут быть слишком сложными и недостижимыми, а поэтому демотивирующими для многих людей, живущих с диабетом и лишним весом или ожирением.

Ученые делают вывод: «В популяционной выборке взрослых с диабетом 2 типа, выявленным во время скрининга, потеря веса ≥10% на ранней стадии заболевания была связана с удвоением вероятности ремиссии через 5 лет. Это достигнуто без интенсивных изменений в образе жизни или экстремальных ограничений калорий.

Эти выводы должны быть основой для обсуждений с людьми, у которых недавно диагностировали СД2, как мотивация к ремиссии заболевания без ограничительных, а иногда и недостижимых ограничений в калориях».

Итак: «Биохимическая ремиссия СД2 без фармакологического или хирургического вмешательства достижима», — убеждают авторы этого исследования.

А в масштабном американском проекте – исследовании Look AHEAD (5 тысяч участников с СД2 и избыточным весом) – подтверждено, что интенсивные изменения образа жизни улучшают гликемический контроль и уменьшают потребность в фармакотерапии. В частности, такие вмешательства как снижение веса, диета и физическая активность продемонстрировали значительное улучшение маркеров здоровья (масса тела, АД, уровень липидов) и замедление развития осложнений диабета, но не предотвращение сердечно-сосудистых событий в долгосрочной перспективе.

Так что Look AHEAD подчеркнуло мощные возможности модификации образа жизни относительно контроля СД2 и состояния здоровья в целом.

В то же время исследование показало, что только диетой, физической активностью и потерей веса все сердечно-сосудистые последствия диабета устранить невозможно.

Ⅱ. Печеночная и панкреатическая инсулинорезистентность

Согласно концепции «двойного цикла», избыток жира в печени и поджелудочной железе приводит к нарушению секреции инсулина. Соответственно уменьшение эктопического (висцерального) жира восстанавливает функцию β-клеток (к сожалению, не у всех пациентов).

Ⅲ. Метаболическая (бариатрическая) хирургия

Специалисты медицины ожирения нередко заявляют, что бариатрическая хирургия используется сегодня недостаточно, а врачам первичной медицинской помощи и другим следует чаще думать о направлении своих пациентов к специалистам по метаболической хирургии.

Не согласиться с этим утверждением сложно, ведь, по оценкам Американского общества метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS), несмотря на длительный опыт бариатрической хирургии и разнообразие хирургических вариантов, фактически получают такое лечение только около 1% пациентов, отвечающих критериям для использования одного из методов бариатрической хирургии.

При этом исследования последних лет свидетельствуют о том, что бариатрическая хирургия – один из самых эффективных методов достижения ремиссии диабета. По данным метаанализов, это около 63,5% пациентов уже в первые годы после операции.

Ремиссия СД2 после бариатриатрической хирургии обеспечивается через три основных механизма: значительная потеря веса (от >20% массы тела) способствует улучшению чувствительности к инсулину →

гормональные изменения, в частности, выработка инкретинов в кишечнике, играющих ключевую роль в метаболизме глюкозы, улучшают секрецию инсулина и чувствительность к нему, и тем самым позволяет нормализовать или по крайней мере лучше контролировать уровень сахара в крови → улучшение чувствительности к инсулину усиливает реакцию организма на инсулин, позволяя клеткам более эффективно использовать глюкозу для получения энергии.

Сравнивая разные методы лечения СД2, в том числе и достижения ремиссии, специалисты учитывают и экономический фактор.

Так, например, в анализе, представленном на встрече Американского колледжа хирургов в октябре 2025 года, исследователи сравнили экономическую эффективность препаратов GLP-1 с бариатрической хирургией. В частности, они учли стоимость лекарства и операции, а также с помощью моделирования оценили, сколько лет здоровой жизни пациент может получить от лечения. Вывод таков: «…для некоторых препаратов GLP-1, таких как Saxenda и Wegovy, высокая стоимость их постоянного применения превышает стоимость операции RYGB (Roux-en-Y Gastric Bypass) менее чем за год и рукавной гастроэктомии в течение 9 месяцев… Даже самый доступный из изученных вариантов, уже примерно через 1 год, становится дороже».

Ⅳ. Интенсивные немедикаментозные вмешательства

Основными направлениями немедикаментозной терапии СД2 для улучшения гликемического контроля и возможной ремиссии болезни являются снижение массы тела, изменения в питании, физическая активность, навыки самоконтроля, отказ от вредных привычек, психологические программы.

Используют:

- экстремально низкокалорийные диеты (под медицинским контролем!);

- структурированные программы физической активности;

– когнитивно-поведенческую терапию.

Резюме

Таким образом, ремиссия СД2 сегодня является клинической реальностью – возможностью, подтвержденной доказательствами. К сожалению, не для всех пациентов – большая вероятность у людей со «скромным стажем» диабета и при значительном снижении массы тела. Но даже тогда ремиссия не является полным выздоровлением, а нуждается в медицинском сопровождении, регулярном мониторинге и активном участии пациента для предотвращения рецидива гипергликемии.

Источники: Medscape, diabetesjournals, sciencedaily, ADA Standards of Care in Diabetes, 2024–2025, TheLancet, JAMA Health Forum