Кандидоз полости рта – дискомфорт плюс риск грозных осложнений

Об эффективной профилактике и лечении кандидоза полости рта рассказывает профессор кафедры терапевтической стоматологии Тернопольского национального медицинского университета имени И. Я. Горбачевского МЗ Украины, доктор медицинских наук Наталья ГАСЮК.

Растут как на дрожжах, но не у всех

Развитие грибковых заболеваний полости рта связано с влиянием на слизистую оболочку дрожжеподобных грибов рода Candida, преимущественно Candida albicans, значительно реже Candida tropicalis, Candida glabrata, которые вызывают более тяжелые формы поражения.

При нормальном функционировании системы иммунной защиты на общем и местном уровне Candida albicans визуализируются у 75-85% людей, не вызывая при этом заболеваний. Но при возрастной перестройке иммунной системы, под влиянием иммуноугнетающих факторов на организм в целом и слизистую полости рта, в частности, чрезмерная колонизация этих грибов вызывает развитие микотических поражений.

Кому грозит колонизация?

Высокий ее уровень наблюдается:

• у детей с несанированной полостью рта,
• у пациентов пожилого возраста, пользующихся съемными ортопедическими конструкциями,
• у пациентов с туберкулезом, сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией.

Поэтому среди этиологических факторов целесообразно выделить иммуносупрессивные факторы, влияющие на организм в целом и слизистую полости рта в частности (рис.1,2):

Как распознать кандидоз

Симптомы зависят от течения и формы грибковых поражений полости рта. Чаще всего это:

• чувство жжения,
• сухость слизистой полости рта,
• дискомфорт, а иногда боль при употреблении раздражающей (соленой, перченой, кислой) пищи,
• в некоторых случаях возможна потеря вкуса,
• младенцы становятся капризными и отказываются от кислой, резкой пищи (фрукты, соки).

При осмотре универсальным ориентиром будет налет, внешне напоминающий «свернувшееся молоко» или «творожную массу», а его количество, цвет, интенсивность и распространенность определяют клиническую форму грибкового поражения.

Наслоения снимаются шпателем, обнажая при этом ярко-красную, а в некоторых случаях эродированную слизистую. Участки поражения чувствительны при пальпации.

Также в зависимости от формы грибкового поражения можно заметить участки атрофии ярко-красного цвета (когда речь идет о поражении неба), участки, на которых отсутствуют нитевидные сосочки (при поражении спинки языка) или генерализованные истончения слизистой полости рта.

Когда поражена вся слизистая

Самая распространенная форма заболевания – острый псевдомембранозный кандидоз, которому присуще генерализованное поражение слизистой щек, языка и губ. Она ярко гиперемирована, сухая. На фоне гиперемии заметны наслоения, снаружи напоминающие «свернувшееся молоко» или «хлопья» и возвышающиеся над уровнем слизистой. Их цвет варьируется от молочно-белого до серого и желтоватого, при попытке снять их шпателем наблюдается яркая гиперемия близлежащей слизистой.

Часто процесс распространяется на углы рта – микотические заеды или ангулярный кандидозный хейлит. Больные жалуются на жжение и болезненность этих участков, на них можно заметить эрозии или трещины, покрытые корочками и чешуйками по периферии.

Диагностика: визуальная или лабораторная

Диагностировать грибковые поражения, как правило, не сложно, но для окончательной верификации диагноза целесообразно провести микробиологическое исследование соскоба из слизистой полости рта (а при наличии протеза — и с его основания). При этом надо учитывать, что при атрофических процессах или эритематозных формах количество выявленного мицелия может быть незначительным.

Кандидоз – мильтидисциплинарная проблема

Грибковые поражения полости рта целесообразно рассматривать как мультидисциплинарную проблему, которую должен решать круг специалистов:

• оториноларинголог, если симптоматика распространяется на верхние дыхательные пути;
• гастроэнтеролог, если у пациента есть признаки и симптомы кандидоза пищевода, например, в случаях наличия дисфагии;
• эндокринолог, если есть жалобы на сухость в полости рта, что является признаком не только грибковых поражений, но и сахарного диабета (целесообразно определить уровень глюкозы в крови и моче).

Наверное, один из главных пунктов на этапе диагностики, важный для врачей всех специальностей – понимание того, что грибковые поражения входят в понятие «ВИЧ-ассоциированный комплекс». Поэтому при отсутствии или недостаточности факторов риска, но при наличии яркой клинической картины целесообразно провести скрининг на наличие антител к ВИЧ.

На этапе диагностики параллельно с верификацией окончательного диагноза очень важно определить ведущий иммуносупрессор, поскольку грибковые поражения отражают состояние иммунной системы. Нарушение иммунного ответа вследствие иммуносупрессии у таких пациентов на фоне отсутствия своевременного лечения может привести к очаговой инвазии грибов Сandida и распространению процесса на гортань, пищевод. А в случае прогрессирования иммуносупрессии вероятна генерализация процесса с поражением любого органа (эндокардит, пневмония) и дальнейшим развитием септического состояния.

Конец грибного царства

Выбор тактики лечения кандидоза полости рта зависит от:

• степени тяжести заболевания,
• выраженности субъективной симптоматики,
• это первичный эпизод заболевания или рецидив инфекции,
• вида грибов Сandida, поскольку их чувствительность к препаратам разная. Candida albicans чувствителен к большинству противогрибковых препаратов.

1. В случае первичного эпизода грибкового поражения и незначительной или умеренной субъективной симптоматики, достаточно эффективна топическая этиотропная – противогрибковая терапия препаратами производными азолов и полиенов (в виде растворов, аэрозолей, гелей и пастилок). Местное лечение минимизирует возможность побочных эффектов, а также уменьшает вероятность развития резистентности к противогрибковым препаратам системного действия. При более тяжелом клиническом течении болезни рекомендуется дополнить местное лечение системным назначением азолов.
2. Лечение ангулярного грибкового хейлита предполагает применение местных противогрибковых препаратов. Лучше использовать кремовые формы производных азола, которые в отличие от мазей не вызывают «маслянистого эффекта».
3. Также целесообразно назначать препараты, устраняющие явления дисбиоза, способствующие восстановлению микрофлоры полости рта и пищеварительного тракта, а также укрепляющие иммунитет на общем и системном уровне. На топическом уровне целесообразно применять препараты лизоцима, пробиотики, на системном – витамины группы В, пробиотики, препараты магния, цинка, селена.

Курс лечения длится 10-14 дней.

Одно лечим, другое мониторим

Во время лечения пероральными азолами у пациентов могут возникать нарушения пищеварительного тракта, а в случае продолжения терапии больше 21 дня целесообразно проводить динамический скрининг на выявление гепатотоксичности.

При применении системных полиенов целесообразно мониторить начальный уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови, анализировать динамику изменений этих параметров, принимать во внимание уровень электролитов и параметры печеночных проб.

Что может посоветовать фармацевт в аптеке

Фармацевт может ориентировать пациентов только на препараты, которые повышают барьерную и иммунологическую функцию слизистой, устраняют сухость и жжение, восстанавливают целостность слизистой и сбалансируют видовой состав микрофлоры. Это препараты лизоцима, гиалуроновой кислоты, пробиотики топического действия в виде пастилок, таблетированных форм, спреев и гелей для орошения.

Также фармацевт должен направить пациента на консультацию к стоматологу.

Особенности гигиены полости рта на период лечения

Индивидуальная гигиена полости рта очень важна при решении проблемы грибковых поражений данной локализации. Что нужно сделать после установления диагноза?

1. Заменить предметы и средства ухода за полостью рта.

2. Использовать мягкую зубную щетку или умеренной жесткости, чтобы минимизировать дополнительное травмирование и раздражение слизистой. Щетку менять 1 раз в две недели в течение курса лечения. Чистить зубы 2 раза в день.

3. Ориентирами при выборе зубной пасты должны быть:

• высокая ее активность,
• быстрое поверхностное распределение,
• желательно гелевая,
• наличие ингредиентов, способных влиять на биопленку и оказывать стойкий антибактериальный эффект,
• способность подавлять рост и образование наслоений,
• наличие растительных компонентов, например, ротании, эхинацеи, а также бикарбоната кальция или фтора.

4. Уделить особое внимание гигиене межзубных промежутков – регулярно использовать зубную нить и межзубные ершики.

5. При наличии зубных протезов усилить уход за ними (качественную чистку и дезинфекцию), поскольку инфицированные грибами ортопедические конструкции являются потенциальным источником повторного инфицирования.

Диетотерапия – первым пунктом в листе назначений

Диета – важнейший компонент комплексной терапии, поэтому ее назначают на период лечения и в течение 2-х месяцев после завершения курса противогрибковой терапии.

Ограничение определенных видов продуктов помогает создать условия для более быстрого устранения клинических признаков заболевания, обеспечить эффективность действия лекарственных препаратов и предотвратить рецидивы болезни.

На период лечения целесообразно исключить из рациона:

• копченую, жирную, соленую, пряную пищу, консервированные продукты, полуфабрикаты, алкоголь — чтобы минимизировать дополнительное местное угнетающее влияние на барьерную функцию слизистой;
• продукты, содержащие сахар, поскольку простые углеводы – рай для размножения микроорганизмов, также рекомендуется отказаться от фруктов, шоколада и даже заменителей сахара;
• продукты, которые усиливают процессы брожения в пищеварительном тракте (дрожжевая сладкая выпечка, хлебобулочные изделия, газированные напитки, молоко), также следует ограничить продукты, содержащие крахмал.

В то же время рацион должен способствовать укреплению иммунной системы и обогащению организма макро- и микронутриентами.

Поэтому следует обогатить питание белковыми продуктами (вареные яйца, мясо птицы, нежирная говядина, рыба); растительными маслами; кисломолочными продуктами; овощами; кашами (желательно готовить на воде с добавлением сухофруктов, орехов) и злаковыми дрожжевыми продуктами.

Особенности питьевого режима:

• объем потребляемой жидкости должен составлять до 2 литров в сутки,
• можно употреблять отвар шиповника, щелочные минеральные воды, зеленый чай, это создаст предпосылки для детоксикации, естественным путем интенсифицирует слюноотделение и улучшит барьерную функцию слизистой.

Самопомощь в экстремальных условиях

Если у пациента нет возможности посетить врача для уточнения диагноза и назначения лечения, можно посоветовать отдельные меры по облегчению состояния:

• вести здоровый образ жизни,
• бороться со стрессом,
• влиять на ориентировочный фактор риска,
• увеличить объем потребления жидкости до 2-х литров,
• регулярно полоскать рот теплой водой с добавлением лимонного сока или пищевой соды и 10 капель йода (при отсутствии аллергии на него) на 1 стакан воды,
• ориентироваться на препараты, которые стимулируют барьерную функцию слизистой, устраняют сухость и жжение,
• целесообразно только топическое применение противогрибковых препаратов и только в течение 10-14 дней. Самолечение противогрибковыми средствами системного действия не рекомендовано.
• в случае отсутствия положительной динамики следует проконсультироваться со специалистом.

Профилактика: работа над иммунитетом и не только

Систему профилактики целесообразно разделить на комплекс местных и общих мероприятий.

Среди последних — повышение эффективности иммунного ответа, динамический мониторинг организма на своевременное выявление общих факторов риска, сопутствующих соматических заболеваний и метаболических нарушений с последующим их лечением и минимизацией побочного действия применяемых препаратов.

Особого внимания на этапе динамического мониторинга требуют пациенты с транзиторными иммунологическими состояниями – преждевременно рожденные и новорожденные младенцы, подростки, женщины в период угасания репродуктивной функции и пациенты старше 60 лет.

Что касается местных профилактических мер, то это, прежде всего, более тщательный уход за полостью рта:

• При чистке зубов нужно обязательно чистить язык, в том числе участок корня, щеки и небо, преддверие ротовой полости.
• Предохранять слизистую от воздействия слишком горячей, перченой, соленой пищи, алкоголя, не травмировать ее во время пережевывания пищи.
• Ополаскивать рот после каждого приема пищи.
• Регулярно проходить осмотр у стоматолога.
• Отказаться от курения – эта привычка очень негативно влияет на барьерную функцию и местный иммунитет слизистой оболочки полости рта. Длительное температурное или химическое влияние на слизистую может привести не только к заболеваниям, которые инициируются снижением иммунитета, но и неопластическим преобразованиям.