Нейрогенна розацеа: окремий діагноз – кращий контроль?

З поглибленням розуміння патофізіології нейрогенної розацеа з’являються ознаки того, що цей стан є не просто симптомокомлексом поширеного дерматологічного захворювання, а радше його окремим підтипом, який потребує власної стратегії лікування. Зростаюча кількість доказів ідентифікує нейрогенне запалення як центральний компонент патогенезу розацеа окремого фенотипу, який навіть можна виділити в окрему нозологічну одиницю.

Інша сукупність структурних елементів

Нейрогенну розацеа (НР), провідними симптомами якої є еритематозний рум’янець і сильне печіння та поколювання, що не реагують на стандартні методи лікування, вперше виокремили в окремий підтип розацеа у 2011 році. Однак суперечки щодо правильності цього кроку тривають, і консенсусу в питанні «самостійності» НР не досягнуто. Визнаючи специфічність нейрогенної розацеа, деякі фахівці розглядають іншу сукупність структурних елементів захворювання замість змін у класифікації.

Як видно зі схеми Calgary Guide to Understanding Disease, розвиток розацеа – не лінійний процес, а складна павутина входів і виходів.

Дійсно, від печіння та поколювання до рум’янцю — багато симптомів розацеа мають схожі нейрогенні та нейроваскулярні тригери та метаболічні шляхи. І стверджувати, що природа цього захворювання бере початок лише з нейрогенного джерела, неправильно. Складність патофізіології розацеа та значна індивідуальна варіабельність у її проявах ускладнюють визначення, чи є НР окремим підтипом розацеа, чи це її клінічний прояв на крайньому кінці спектра розацеа. Частина нейрогенного компоненту, ймовірно, включає окисний стрес, який запускає вроджені імунні та нервові відповіді у шкірі, що призводить до залучення адаптивних реакцій, багато з яких також обертаються до нейронних механізмів.

Патогенез нейрогенної розацеа: розмаїття ефекторів

Загалом, нейрогенна розацеа розвивається за принципом порочного кола, у якому гіперактивність певних сигнальних шляхів, що виникла у відповідь на слабкі екологічні стимули, викликає надмірну та тривалу вазодилатацію

У пацієнтів, генетично схильних до розацеа, певні екзогенні тригери – як то тепло\спека, алкоголь або ультрафіолетове випромінювання – активують у шкірі термочутливі рецептори транзиторного потенціалу до ванілоїду (TRPV), вивільняючи певні нейротрансмітери, зокрема, субстанцію P і пептид, пов’язані з геном кальцитоніну (CGRP). Останній відомий своєю потужною судиннорозширювальною дією.

Подразнення епітелію, яке виникає внаслідок каскаду описаних вище процесів, активує сенсорну нервову систему, що призводить до виникнення печіння та поколювання – типових симптомів розацеа. Рецептори TRPV також вивільняють брадикінін і оксид азоту, які стимулюють вазодилатацію, що призводить до розвитку еритеми\ рум’янцю та характерної для розацеа набряклості. Дегрануляція мастоцитів і вивільнення гістаміну та запальних цитокінів у відповідь на активацію каналів TRPV додатково посилюють вазодилатацію та локальні імунні відповіді.

Нейроваскулярні «нашарування»

З огляду на патофізіологічне «перекриття» між нейрогенною та судинною розацеа, лікарям, ймовірно, потрібно шукати варіанти впливу на обидва аспекти захворювання, аби досягти високих і тривалих показників клінічного успіху.

Те, що традиційні методи лікування розацеа не діють при НР, дає вагомий аргумент для її визнання окремим підтипом. З іншого боку, доказом зв’язку між судинними та нервовими шляхами в розвитку нейрогенної розацеа є ефективність топічного вазоконстриктора оксиметазоліну (зареєстрований на деяких ринках для лікування розацеа як Rhofade).

Оскільки оксиметазолін викликає дещо менший рикошетний рум’янець приблизно через 12 годин після нанесення, ніж бримонідин (зареєстрований за цим показанням під брендом Mirvaso), західні дерматологи загалом віддають перевагу оксиметазоліну. За даними досліджень, через рік щоденного використання у вигляді крему цей альфа-адреноміметик суттєво зменшує почервоніння у пацієнтів з розацеа.

У випробуванні REVEAL, яке оцінювало крем з оксиметазоліном 1% у лікуванні стійкої еритеми обличчя в осіб з розацеа, частка пацієнтів, які застосовували крем, досягли статистично значущого зниження еритеми. Ці результати свідчать, що принаймні частина нейроваскулярного механізму НР може бути «перепрограмована» топічними препаратами.

Нейрогенна розацеа: клінічний діагноз і проблеми гіподіагностики

Оскільки немає специфічних тестів чи маркерів, які б ідентифікували та диференціювали прояви нейрогенної розацеа, досліджень, які б були унікальними для цього стану, проводилося мало. У встановленні точного діагнозу могли б допомогти діагностичні критерії від профільних товариств, сформульовані на основі фенотипів. Але незалежно від того, чи використовуватимуть клініцисти такі критерії, чи ні, діагностика нейрогенної розацеа вимагає розгляду клінічних ознак у сукупності.

Клінічна картина нейрогенної розацеа — з яскравим, повним рум’янцем на щоках — часто є однозначною і може підтримувати її визнання унікальним підтипом, оскільки це очевидно не типова папулопустулярна чи судинна розацеа. Часто біль, печіння і/або свербіж, на які скаржаться такі пацієнти, можуть бути значно сильнішими, ніж еритема. Тому почервоніння обличчя не може точно відображати активність захворювання.

Оскільки сама розацеа недостатньо діагностується, визначити поширеність НР практично неможливо. Пацієнти дуже рідко звертаються за допомогою до лікарів або не визнають неврологічні симптоми частиною розацеа. Тож у цілому нейрогенна розацеа — досить поширений і значною мірою недостатньо діагностований стан.

Стратегії контролю нейрогенної розацеа: ліки не за показаннями

Оскільки нейрогенна розацеа зазвичай не реагує на препарати, схвалені для лікування розацеа, ключовими є засоби off-label, але вони, на жаль, не працюють універсально.

Найпоширеніші засоби, рекомендовані для пацієнтів з нейрогенною розацеа, які скаржаться на виражений рум’янець і телеангіектазії: бета-блокатори, топічні агоністи альфа-2-адренергічних рецепторів та блокатори кальцієвих каналів. Також у цій групі пацієнтів часто ефективна лазерна терапія. Крім того, обнадійливі результати у зменшенні еритеми обличчя показали ін’єкції ботулотоксину.

З метою усунення печіння та поколювання при нейрогенній розацеа, деякі експерти використовують габапентин або прегабалін, дулоксетин, а також трициклічні антидепресанти. В окремих випадках повідомлялося про ефективність інших засобів, таких як топічний кетамін, мемантин і навіть системні антибіотики.

Щодо ліків від мігрені, перспективним варіантом можуть стати інгібітори CGRP. У невеликому випробуванні 2024 року було показано, що еренумаб при застосуванні тричі на місяць у дозі 140 мг зменшив еритему у пацієнтів з розацеа.