Лікарі проти страховиків: відновлено справу CMA проти Aetna

Історія бере початок у 2012 році, коли Каліфорнійська медична асоціація (CMA), що налічує майже 50 000 членів, почала позиватися до одного з найбільших національних страховиків Aetna. CMA заявляла, що Aetna незаконно мстилася лікарям, які направляли пацієнтів до «небажаних» постачальників медпослуг – тобто у позамережні клініки.

У справі, порушеній у 2012 році, стверджується, що Aetna завдала шкоди догляду за пацієнтами, переслідуючи та звільняючи лікарів, які працюють за контрактом, які направляли пацієнтів до позамережних центрів амбулаторної хірургії. Aetna тоді парирувала тим, що «лікарі та їхні ділові партнери отримують величезні та неправомірні доходи коштом учасників плану Aetna та спонсорів плану роботодавців».

Раніше апеляційний суд штату закрив справу на тій підставі, що CMA, повʼязана з Американською медичною асоціацією (AMA), не мала права подати до суду на Aetna. Верховний суд заявив, що CMA може подавати позови від свого імені.

Отже, тепер позов CMA повернеться до Верховного суду округу Лос-Анджелес. Результат справи не матиме прямого національного значення, оскільки справа перебуває у суді штату, а не у федеральному суді. Однак він може вплинути на висновки суддів в інших округах.

Aetna, яка зараз є частиною CVS Health, відмовилася коментувати рішення каліфорнійського судді.

CMA опублікувала заяву свого президента, доктора Дональдо Ернандеса: «Практика погроз лікарям, які спрямовують пацієнтів до постачальників поза мережу страховиків, є незаконною, і ми раді, що суд погоджується з тим, що CMA має право оскаржувати цю практику».

Згідно з федеральним звітом, позамережеві постачальники послуг та клініки у 2020 році обслуговували лише у 4,7% направлень. Такі направлення відхилялися страховими компаніями з більшою ймовірністю, також вони частіше призводили до «сюрпризів» у рахунках за медпослуги.