Врачи против страховщиков: дело CMA против Aetna возобновили

История берет начало в 2012 году, когда Калифорнийская медицинская ассоциация (CMA), насчитывающая почти 50 000 членов, начала судиться с одним из крупнейших национальных страховщиков Aetna. CMA заявляла, что Aetna незаконно мстила врачам, направляющих пациентов к «нежелательным» поставщикам медуслуг – то есть во внесетевые клиники.

В деле, возбужденном в 2012 году, утверждается, что Aetna нанесла ущерб уходу за пациентами, преследуя и увольняя врачей, работающих по контракту, которые направляли пациентов в внесетевые центры амбулаторной хирургии. Aetna тогда парировала тем, что «врачи и их деловые партнеры получают огромные и неправомерные доходы за счет участников плана Aetna и спонсоров плана работодателей».

Ранее апелляционный суд штата закрыл дело его на том основании, что CMA, связанная с Американской медицинской ассоциацией (AMA), не имела права подать в суд на Aetna. Верховный же суд заявил, что CMA может подавать иски от своего имени.

Итак, иск CMA вернется в Верховный суд округа Лос-Анджелес. Исход дела не будет иметь прямого национального значения, поскольку дело находится в суде штата, а не в федеральном суде. Однако он может повлиять на мнение судей в других округах.

Aetna, в настоящее время являющаяся частью CVS Health, отказалась комментировать решение калифорнийского судьи.

CMA опубликовала заявление своего президента, доктора Дональдо Эрнандеса: «Практика угроз врачам, которые направляют пациентов к внесетевым поставщикам, является незаконной, и мы рады, что суд согласен с тем, что CMA имеет право оспаривать эту практику».

Согласно федеральному отчету, внесетевые поставщики услуг и клиники в 2020 году обслуживали всего в 4,7% направлений. Такие направления отклонялись компаниями с большей вероятностью, также они чаще приводили к «сюрпризам» в счетах за медуслуги.