Журналістка, редакторка
Інколи пацієнти «не помічають» ефекту від метформіну. Але цей препарат недарма й дотепер залишається у першій лінії терапії ЦД. Що ж у ньому такого, й чому скасовувати його прийом – величезна помилка.
Про це розповідає лікар-ендокринолог, д. мед. н., професор, Заслужений діяч науки і техніки України, керівник відділу метаболічних захворювань ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України Надія Миколаївна ЖЕРДЬОВА.
Ефекти метформіну на регуляцію центральної нервової системи, зокрема, на неврологічні розлади
Довідково. Метформін — препарат групи бігуанідів, основний пероральний цукрознижувальний лікарський засіб, який є «золотим стандартом» для лікування цукрового діабету 2 типу. Він знижує рівень глюкози, підвищує чутливість тканин до інсуліну, зменшує вироблення глюкози печінкою, допомагає контролювати вагу та володіє додатковими корисними властивостями у т. ч. — нейропротекцією.
Чому деякі пацієнти прагнуть скасувати метформін, чи можна це робити?
– Справді, іноді пацієнти приходять і кажуть: «Мені призначили метформін, але я нічого не відчуваю. Можливо, його скасувати»? Добре, коли вони йдуть з цим питанням до лікаря, а не займаються самодіяльністю. Тож лікар повинен мати аргументи на «захист» цього призначення. А воно дійсно дуже важливе.
Колись метформін був виключно першою лінією лікування цукрового діабету. Сьогодні він використовується в комбінації з новими препаратами (наприклад, з інгібіторами НЗКТГ2, або гліптинами), але своєї ключової ролі не втратив.
Єдиний випадок, коли метформін дійсно треба скасувати – це падіння швидкості клубочкової фільтрації нижче 30 мл/хв. Саме тому ми завжди її розраховуємо. В усіх інших випадках відміна без серйозних підстав – це втрата потужної нейропротекції.
Адже метформін важливий не тільки для контролю цукру, але й для нервової системи, яка дуже потерпає від ЦД.
Метформін впливає на мозок та настрій? Як саме?
– Так, і це надзвичайно важливо. Ця молекула володіє багатьма позитивними ефектами, й, до слова, не лише для пацієнтів з цукровим діабетом (хоча для них – першою чергою). Річ у тім, що він також необхідний тим, хто має інсулінорезистентність або переддіабет.
Почнімо з погіршення настрою, тобто депресії. Механізм цього стану тісно пов’язаний з порушенням роботи мозкового нейротрофічного фактора (BDNF). А метформін безпосередньо впливає на його кількість.
При нейродегенеративних захворюваннях, зокрема, хворобі Альцгеймера, метформін чинить позитивну дію на нейротрансмісію та АМПК-залежну нейропротекцію.
При нейророзвиваючих розладах, таких розладах як аутизм, метформін впливає на кишкову мікробіоту, на нейротрансмісію та інгібує рецептори mTOR.
Препарати метформіну SR (Sustained Release/тривале вивільнення), у т.ч. українського виробництва, успішно й активно використовуються при вікових чи нейротоксичних ураженнях, завдяки своїй здатності:
- знижувати активацію мікроглії,
- зменшувати нейрозапалення,
- підвищувати АМПК-залежну нейропротекцію,
- підвищувати мозковий нейротрофічний фактор (BDNF) та нейрогенез.
Таким чином, окрім покращення чутливості до інсуліну, метформін подовженої форми має безліч додаткових позитивних ефектів.
Як метформін впливає на нейрозапалення?
– Метформін перетворює прозапальні цитокіни (інтерлейкін‑1β, фактор некрозу пухлини α, інтерлейкіни IL‑6, IL‑2, IL‑12) на антизапальні, підвищуючи IL‑10 та фактор росту IGF‑1. Він блокує M1-макрофаги й активує M2-макрофаги, тим самим знижуючи нейрозапалення в головному мозку.
Нагадаю: мозковий нейротрофічний фактор (BDNF) надзвичайно важливий. Він відповідає за диференціацію, виживаність нейронів, їх проліферацію та пластичність. Тобто – за нейрогенез та нейрональну пластичність.
Рівень BDNF знижується, якщо ми:
- недостатньо займаємося фізичним навантаженням,
- погано спимо,
- неправильно харчуємося,
- перебуваємо в постійному стресі.
NB! Без BDNF неможлива жодна пре- чи постсинаптична передача. Його зниження призводить до нейродегенеративних розладів.
Інші препарати також впливають на BDNF, але порівняно з ними метформін має свої особливості.
Так, препарати літію стабільно (хоча й не сильно) підвищують BDNF. А от кетамін підвищує його швидко, але ефект триває менш ніж півтори години.
Сьогодні багато досліджень вивчають вплив різних засобів на BDNF. Те саме стосується антидепресантів. Виявилося, що не всі вони підвищують BDNF, хоча покращують настрій. Деякі препарати навіть знижують його рівень, що підтверджують метааналізи.
Важливо й те, що при ускладненнях цукрового діабету, зокрема нейропатії (центральній, периферичній або автономній), рівень BDNF завжди знижений. У пацієнтів з патологічним типом артеріального тиску «non-dipper»* цей фактор знижений найбільше.
*«non-dipper» — це тип добового профілю артеріального тиску, при якому вночі тиск знижується недостатньо (менш ніж на 10% від денного рівня). Цей стан часто свідчить про патологію, підвищуючи ризик серцево-судинних ускладнень, інфаркту та уражень нирок.
Цікаво, що у чоловіків рівень BDNF майже вдвічі нижчий, ніж у жінок від природи. Якщо у жінок у 60 років він становить близько 1000 пг/мл, то у чоловіків – лише близько 500 пг/мл.
А як щодо зв’язку з найпоширенішим ускладненням ЦД – нейропатією?
– Ви маєте рацію щодо поширеності нейропатії, на жаль. Навіть у пацієнтів з вперше виявленим цукровим діабетом:
- кардіальна нейропатія виявляється у 84%,
- периферична нейропатія – у 67%.
Існує пряма кореляція: щойно знижується BDNF – зростають бали за шкалою кардіоваскулярних тестів, тобто діагностується автономна нейропатія серця.
Те саме за шкалою Торонто: при високих балах (>5) фіксується дуже низький рівень BDNF (менш ніж 100, хоча норма для жінок – 1000, для чоловіків – 500).
Чим можна підвищити BDNF?
– По-перше, не ліками єдиними, а й фізичними навантаженнями. Вже 5 днів тренувань підвищують BDNF.
По-друге – метформін (особливо форми «SR»).
Є дослідження, які показують: на початку лікування вперше виявленого діабету рівень BDNF 10–16 пг/мл, вже через 3 місяці прийому препарату зростав у 5 разів (до речі, досліджувався вітчизняний препарат).
Метформін має значний вплив на нейропротекцію, нейрозапалення, нейрогенез, BDNF та нейротрансмісію. Його комбінації забезпечують нові підходи до лікування неврологічних розладів у пацієнтів з переддіабетом та діабетом 2 типу.
Щодо інших препаратів, спроможних підвищувати BDNF, можемо використовувати, по-перше, ірбесартани. Ірбесартан знижує тау-протеїн і підвищує BDNF, покращуючи когнітивні функції при гіпертензії.
По-друге, альфа-ліпоєва кислота також підвищує BDNF, причому чим більша доза, тим кращий ефект. Сьогодні її розглядають навіть для лікування резистентної депресії.
Отже, слід усвідомлювати, що низький рівень BDNF – це ранній діагностичний маркер ураження не тільки вегетативної, але й центральної та периферичної нервової системи при діабеті та переддіабеті.
Найвираженіший нейропротективний ефект (підвищення BDNF + зменшення кардіальної нейропатії) спостерігався в групі з тримісячним комбінованим лікуванням: «Метафора SR» 2000 мг/добу + «Ірбітан» 300 мг/добу + «Альфа-Ліпон» 600 мг/добу.
Кожен з цих препаратів окремо має позитивний нейропротекторний вплив, а разом вони потенціюють дію одне одного.
Резюме
Коли до вас приходить пацієнт і каже: «Я не відчуваю нічого від метформіну», сподіваюся, ви пригадаєте дані, наведені тут.
Адже метформін має потужний нейропротекторний ефект. Завдяки йому наші пацієнти довше залишаються в ясній свідомості, зі збереженими когнітивними здібностями. А в комбінації з ірбесартаном та альфа-ліпоєвою кислотою ми можемо запобігти не лише помірним когнітивним порушенням, але й деменції та навіть хворобі Альцгеймера.
Тому метформін скасовувати не можна! Принаймні без серйозних на те підстав.
