Головна редакторка
За деякими даними лише за два перші роки війни в Україні виконано понад 90 тисяч ампутацій кінцівок. Світова статистика свідчить, що приблизно у 75-80% таких пацієнтів може виникати фантомний біль. Чим може допомогти таким пацієнтам сучасна медицина та який досвід напрацювали вітчизняні фахівці, – про це The Pharma Media розповів лікар-нейрохірург, алголог, доктор медичних наук, професор, співзасновник та медичний директор Центру медицини болю «SPRAVNO» Вадим БІЛОШИЦЬКИЙ.
Наскільки актуальною є проблема лікування фантомного болю для України?
На жаль, вона дуже актуальна, що логічно для такої затяжної війни, яку переживає наша країна. Згідно зі звітами Національної служби здоровʼя, у 2022-2024 роках в Україні виконано понад 90 тисяч ампутацій кінцівок, пізніші статистичні дані не зведені, але ми розуміємо, що таких випадків досить багато. Якщо ж ми відстежимо дані великого дослідження в Європі серед ампутантів, лише 14,8% з них не мали післяампутаційного болю. Три чверті опитаних мали фантомний біль у кінцівках, 45% – біль у куксі, тобто кожен третій – комбінацію обох видів болю За даними дослідження ветеранів Ірано-Іракської війни, 64% солдатів-ампутантів страждали від фантомного болю, і 24% – від болю в куксі. Тож орієнтуючись на такі дані ми усвідомлюємо масштаби проблеми в Україні й скільки постраждалих від поранень, що призвели до ампутації, потребують кваліфікованої допомоги.
Тобто біль, що виникає після втрати кінцівки, не обов’язково є фантомним?
Так, післяампутаційний біль – це термін, який охоплює широкий спектр скарг, пов’язаних з втратою кінцівки. Це, зокрема, фантомний біль, який характеризується відчуттям болю або дизестезією в кінцівці, якої більше немає. При цьому його слід відрізняти від інших наслідків ампутації: неболісні фантомні відчуття відсутньої кінцівки; телескопія (відчуття того, що дистальний відділ кінцівки сприймається ближче; і біль у куксі (залишку кінцівки). Фантомний біль є складною та важковиліковною проблемою.
Коли з’являються перші сигнали фантомного болю?
Він може виникати вже в першу добу після ампутації. Але найчастіше – у перші тижні й місяці. Хоча є таке цікаве спостереження – якщо фантомний біль не виник в перший рік після ампутації, то є вірогідність, що його вже й не буде.
Фантомний біль найчастіше нападоподібний, тобто це явище прострілу, своєрідного « удару», ріжучого болю, яке може тривати від кількох секунд чи хвилин до кількох годин. Досить часто пацієнти гостро відчувають це у вечірній, нічний час. Часто посилення болю залежить від емоційного стану людини, іноді він загострюється з незрозумілих причин. Найчастіше виникає в ділянках найщільнішої інервації, де було найбільше рецепторів, наприклад, у пальцях. Більшість пацієнтів відчувають напади такого болю з інтервалами від одного дня до кількох тижнів.
Чому виникає такий біль?
Механізми виникнення фантомного болю остаточно не з’ясовані, однак є підстави вважати, що він пов’язаний зі змінами в периферичній та центральній нервовій системі, зокрема в спинному й головному мозку. Місцеві зміни – це зниження порогу активації рецепторів, результат запальних змін після травми, після операції. Але важливу роль відіграє і формування невроми, до якого призводить хаотичний ріст волокон перерізаного нерва. Також після ампутації відбувається так звана кіркова реорганізація, тобто той центр мозку, який відповідає за ампутовану частину тіла, починає зменшуватися, а інші збільшуються й передислоковуються на ту зону, в якій була представлена ампутована частина тіла.
Яким має бути лікування?
Тут слід зазначити, що ми користуємося модифікованою шкалою чи модифікованою «драбиною» лікування болю від ВООЗ. І починаємо з першого щабля – призначення неопіоїдних анальгетиків з додаванням ад’ювантних анальгетиків, тобто антидепресантів і антиконвульсантів.
Якщо така терапія є неефективною, тоді переходимо до слабких опіоїдів, наприклад, до трамадолу, до певних форм, які містять кодеїн, чи в комбінації їх з неопіоїдними анальгетиками і знову ж таки з ад’ювантами. Якщо й ця схема не допомагає, то на третьому «щаблі» ми можемо розпочати мінімальні інвазивні інтервенції в комбінації з неопіоїдними анальгетиками і ад’ювантними препаратами. Якщо всі ці кроки вичерпали свої можливості, застосовуємо сильні опіоїдні анальгетики.
Тож у плані фармакотерапії слід зупинитися на трьох групах препаратів. Це антиконвульсанти, антидепресанти і опіоїди. Щодо антиконвульсантів, доказовими в лікуванні саме фантомного болю є такі препарати, як габапентин, прегабалін, карбамазепін, окскарбазепін, топірамат і фенітоїн.
Основними є габапентин і прегабалін. Щоб уникнути їх побічних ефектів, потрібно дотримуватись правила «Start low, go slow», тобто починати з менших доз і рухатись повільно до вищих. Для того, щоб сказати, працює препарат чи ні, треба вийти на середні рекомендовані дози, а іноді й на максимальні.
Також слід зазначити, що не всі антидепресанти застосовуються при лікуванні нейропатичного болю, яким і є фантомний біль. Частіше застосовуються старі трициклічні антидепресанти, серед яких амітриптилін. Із сучасних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну рекомендований дулоксетин. Також із цієї групи може застосовуватись препарат венлафаксин.
Наступний етап, у разі неефективності попередніх, є опіоїди: легкі (трамадол) та сильні (морфін, оксикодон, фентаніл). Щодо фенталіну, в Україні є трансдермальні терапевтичні системи з цією діючою речовиною, тобто пластирі, які також досить ефективні у лікуванні хронічного болю.
Одразу хочу наголосити: якщо пацієнтам допомагають препарати першого етапу, на наступні не потрібно переходити.
Що допоможе окрім фармакотерапії? Навіть в якості допоміжних методів.
Тут варто повернутися до механізмів розвитку фантомного болю. Наприклад, є таке спостереження: якщо адекватно протезувати пацієнта, і він ходить, користуючись протезом, явища фантомного болю можуть значно зменшитися. Бо мозок сприймає протезовану кінцівку, як наявну і це може сприяти збереженню її представництва у корі мозку, таким чином це запобігає розвиткові фантомного болю.
Так само, через мозок, діє метод дзеркальної терапії. Коли пацієнт дивиться на себе в дзеркало і бачить відображення кінцівки, рухає нею, це дозволяє зберегти її представництво в корі головного мозку. Тобто запобігає підкірковій реорганізації.
Існує й такий метод, як віртуальна реальність. Тобто через спеціальні окуляри так само програмується присутність кінцівки, якою людина віртуально «користується». Її мозок сприймає це зображення як реальне (як і протез чи кінцівку в дзеркалі). Відповідно, це може значною мірою зменшувати явище фантомного болю.
Як бути зі складними пацієнтами, які пройшли всі ці «щаблі», але болю не позбулися?
На жаль, ми дійсно маємо декілька відсотків пацієнтів, які є нечутливими до медикаментозного лікування, тож їм рекомендовані високотехнологічні інтервенційні методи.
Ефективними можуть бути інʼєкції місцевих анестетиків у ті болючі місця кукси, які провокують у пацієнта напади фантомного болю, тобто в тригерні точки. У деяких пацієнтів фантомний біль може зменшуватися після радіочастотних або хімічних (шляхом ін’єкції алкоголю або фенолу) абляцій невром.
Також для найскладніших пацієнтів можна застосувати стимуляцію спинного мозку, шляхом імплантації нейростимулятора (пристрою, який подає електричний струм на провідні шляхи спинного мозку). Відчуття, які виникають при цьому в пацієнта, перекривають проведення болю у вищі центри центральної нервової системи. Метод ґрунтується на ворітній теорії болю: якщо ми стимулюємо тактильну чутливість, то в спинному мозку закриваються ворота для проведення больової чутливості. Простий приклад: якщо ми вдарилися, то розтираємо місце забою, і нам легшає.
Один з хірургічних методів лікування (за наявності невроми) – так званий регенеративний інтерфейс периферичного нерва. Пучки нерва імплантуються в мʼяз, починають їх інервувати, внаслідок чого не формується неврома.
Цікавим методом лікування, напрацьованим в українській клінічній практиці (ми почали застосовувати його в нашій клініці) є ботулінічна терапія, тобто інʼєкції ботулінічного токсину, який використовується для лікування больових розладів. Цей токсин блокує передачу сигналів від нерва до мʼяза або больових сигналів у нервовій системі.
Зазвичай ботулотоксин вводять у тригерні точки, тобто у спазмовані ділянки мʼязів. Але українські фахівці пішли далі – почали робити інʼєкції в невроми.
Після таких ін’єкцій фантомний біль може блокуватися впродовж трьох місяців. Такий досвід наразі є унікальним і передовим у світі.
Наскільки цей досвід поширюється?
Ми узагальнюємо весь досвід лікування фантомного болю і обговоримо різні напрямки та напрацювання під час конференцій і майстер класів. Зокрема питанням лікування болю після ампутації присвячено науково-практичну конференцію «Біль після ампутації: сучасні стратегії лікування», яка відбудеться в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» 11 квітня 2026 року. Оскільки в Україні зростає потреба у системному, сучасному підході до лікування післяампутаційного болю, ми запрошуємо на конференцію лікарів і фахівців суміжних напрямів, щоб обговорити доказові та практичні рішення – від сучасної фармакотерапії до високотехнологічних методів лікування.
Хто має вести таких пацієнтів? Чи може це робити сімейний лікар, чи це прерогатива невролога?
В усьому світі лікування хронічного болю може почати сімейний лікар, призначивши фармакотерапію відповідно до розроблених на сьогодні рекомендацій. Але якщо вона не допомагає, тоді варто скерувати пацієнта у спеціалізовані центри, наприклад, заклади, які займаються реабілітацією після ампутацій.
Цими питаннями займається нині й військова медицина. Хірургічними методами займаються академічні інститути, спеціалізовані клініки, госпіталі МВС. У багатьох закладах реалізовують комплексний підхід.
Я входжу до складу робочої групи МОЗ з написання рекомендацій щодо лікування болю при пораненнях. Ми розробляємо поетапність такого лікування, водночас вбачаємо потребу у спеціальних фахівцях. В Україні є потреба в розвитку спеціальності, яка називається медицина болю, і такі фахівці вже зʼявляються. Як і певні клініки, центри, приватні й державні, де допомагають пацієнтам з ампутаціями, впроваджуючи найскладніші методи.
Сьогодні багато говорять про психотерапію. Чи можна її використовувати в лікуванні таких пацієнтів?
Звісно, вона має значення, тому що взагалі хронічний біль зараз розглядається в рамках біопсихосоціальної моделі. Згідно з визначеннями та настановами Міжнародної асоціації з вивчення болю, біль – це біопсихосоціальний феномен, який має дуже значний індивідуальний вимір. Це не тільки сенсорне, а й індивідуальне емоційне відчуття і переживання. Тобто емоції сприйняття болю, життя з болем, вплив, який він справляє на людину, її особистість, функціональний стан, – все це має значення.
Чи виліковний фантомний біль взагалі? Чи його можна тільки зменшити на якийсь період?
Це залежить від багатьох факторів. Зокрема, від інтенсивності самого болю, його відчуття пацієнтом, яке є індивідуальним. У когось він мінімальний, у когось нестерпний, фармакорезистентний, який не піддається лікуванню препаратами і потребує застосування хай-тек методів.
Однак значна частина пацієнтів може відреагувати на комплексне лікування із застосуванням фармакотерапії, методів дзеркальної терапії, віртуальної реальності. Хтось добре реагує на протезування. Тобто, якщо застосовувати все в комплексі, ми можемо прогнозувати значне полегшення стану у значної частини пацієнтів, що дозволить їм вести активне, якісне життя. А в когось фантомний біль може зникнути повністю. Тож надії втрачати не можна.
Щодо активного життя – яка роль фізичного навантаження?
Фізична активність і фізична терапія – це один із ключових методів лікування фантомного болю. Але все має бути під наглядом фахівця- фізичного терапевта. Тобто, на всіх етапах такому пацієнту потрібна професійна допомога й професійні рекомендації.
А чи можна запобігти розвитку фантомного болю, адже він чомусь виникає не в усіх ампутантів? Чи залежить це від особливостей організму конкретної людини?
Передусім маємо враховувати медичні аспекти. Наприклад, є спостереження, що коли після ампутації накладають компресійні повʼязки на куксу, ймовірність виникнення болю чи його інтенсивність будуть значно меншими. Також встановлено, що хронічний біль частіше виникає, якщо було недостатнє знеболення після травми або в найближчому післяопераційному періоді. Тому так важливо забезпечити адекватне знеболення після поранень починаючи з поля бою, а потім і на всіх етапах лікування. Тоді можна запобігти бодай високій інтенсивності фантомного болю або й його появі взагалі.
Тобто має бути адекватна хірургія, визначені чіткі хірургічні правила ампутації та поводження з нервами під час такої операції тощо. Інакше в подальшому може розростатися неврома, яка провокує біль.
Щодо того, чи є люди, стійкі до розвитку післяампутаційного болю, думаю, що це питання буде цікавим для подальших наукових досліджень. Щоб визначити предиктори, які можуть передбачити, що такого болю не виникне.
Але наразі маємо докласти всіх зусиль, щоб допомогти тисячам пацієнтів, які вже страждають від фантомного болю.
