Фантомная боль: почему беспокоит то, чего нет, и как ее унять

Насколько актуальна проблема лечения фантомной боли для Украины?

К сожалению, она очень актуальна, что логично для столь затяжной войны, которую переживает наша страна. Согласно отчетам Национальной службы здоровья, в 2022-2024 годах в Украине выполнено более 90 тысяч ампутаций конечностей, более поздние статистические данные не обобщены, но мы понимаем, что таких случаев достаточно много. Если же мы посмотрим на данные обширного опроса в Европе среди ампутантов, только 14,8% из них не испытывали послеампутационную боль. Три четверти опрошенных имели фантомную боль в конечностях, 45% – боль в культе, каждый третий – комбинацию обоих видов боли. Поэтому, ориентируясь на такие данные, мы осознаем масштабы проблемы в Украине и сколько пострадавших от ранений с последующей ампутацией нуждаются в квалифицированной помощи.

То есть боль, возникающая после потери конечности, не обязательно фантомная?

Да, послеампутационная боль – это термин, охватывающий широкий спектр жалоб, связанных с потерей конечности. Это, в частности, фантомная боль, характеризующаяся ощущением боли или дизестезией в конечности, которой больше нет. При этом ее следует отличать от других последствий ампутации: болезненные фантомные ощущения отсутствующей конечности; телескопия (ощущение того, что дистальный отдел конечности воспринимается ближе); и боль в культе (остатке конечности). Фантомная боль является сложной и трудноизлечимой проблемой.

Когда появляются первые сигналы фантомной боли?

Она может возникать уже в первые сутки после ампутации. Но чаще всего – в первые недели и месяцы. Хотя есть такое интересное наблюдение – если фантомная боль не возникла в первый год после ампутации, то вероятно, что ее уже и не будет.

Фантомная боль чаще всего приступообразна, то есть это явление прострела, своеобразного «удара», режущей боли, которая может длиться от нескольких секунд или минут до нескольких часов. Часто пациенты остро чувствуют это в вечернее, ночное время. Часто усиление боли зависит от эмоционального состояния человека, иногда она обостряется по непонятным причинам. Чаще возникает в участках самой плотной иннервации, где было больше рецепторов, например, в пальцах. Большинство пациентов испытывают приступы такой боли с интервалами от одного дня до нескольких недель.

Почему возникает такая боль?

Механизмы возникновения фантомной боли окончательно не выяснены, однако есть основания полагать, что она связана с изменениями в периферической и центральной нервной системе, в частности в спинном и головном мозге. Местные изменения – это снижение порога активации рецепторов, результат воспалительных изменений после травмы, после операции. Но немаловажную роль играет и формирование невромы, к которому приводит хаотический рост волокон перерезанного нерва. Также после ампутации происходит так называемая корковая реорганизация, т.е. центр мозга, который отвечает за ампутированную часть тела, начинает уменьшаться, а другие увеличиваются и передислоцируются на ту зону, в которой была представлена ампутированная часть тела.

Каким должно быть лечение?

Здесь следует отметить, что мы пользуемся модифицированной шкалой или модифицированной «лестницей» лечения боли от ВОЗ. И начинаем с первой ступени – назначение неопиоидных анальгетиков с добавлением адъювантных анальгетиков, то есть антидепрессантов и антиконвульсантов.

Если такая терапия неэффективна, тогда переходим к слабым опиоидам, например, к трамадолу, к определенным формам, содержащим кодеин, или в их комбинации с неопиоидными анальгетиками и опять же с адъювантами. Если и эта схема не помогает, то на третьей ступени мы можем начать минимальные инвазивные интервенции в комбинации с неопиоидными анальгетиками и адъювантными препаратами. Если эти шаги исчерпали свои возможности, применяем сильные опиоидные анальгетики.

Поэтому в плане фармакотерапии следует остановиться на трех группах препаратов. Это антиконвульсанты, антидепрессанты и опиоиды. Относительно антиконвульсантов, доказательными в лечении именно фантомной боли есть такие препараты, как габапентин, прегабалин, карбамазепин, окскарбазепин, топирамат и фенитоин.

Основными являются габапентин и прегабалин. Чтобы избежать их побочных эффектов, нужно соблюдать правила «Start low, go slow», то есть начинать с меньших доз и медленно двигаться к более высоким. Для того чтобы сказать, работает препарат или нет, нужно выйти на средние рекомендованные дозы, а иногда и на максимальные.

Также следует отметить, что не все антидепрессанты применяются при лечении нейропатической боли, которой и является фантомная боль. Чаще используются старые трициклические антидепрессанты, среди которых амитриптилин. Из современных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина рекомендован дулоксетин. Также из этой группы может использоваться препарат венлафаксин. 

Следующий этап, в случае неэффективности предыдущих, — опиоиды: легкие (трамадол) и сильные (морфин, оксикодон, фентанил). Что касается фенталина, в Украине есть трансдермальные терапевтические системы с этим действующим веществом, то есть пластыри, которые также достаточно эффективны в лечении хронической боли.

Сразу хочу подчеркнуть: если пациентам помогают препараты первого этапа, переходить на следующие не нужно.

Что поможет, кроме фармакотерапии? Даже в качестве вспомогательных методов.

Здесь следует вернуться к механизмам развития фантомной боли. Например, есть следующее наблюдение: если адекватно протезировать пациента, и он ходит, пользуясь протезом, явления фантомной боли могут значительно снизиться. Ибо мозг воспринимает протезированную конечность, как существующую, и это может способствовать сохранению ее представительства в коре мозга, таким образом это предотвращает развитие фантомной боли.

Так же, через мозг, действует метод зеркальной терапии. Когда пациент смотрит на себя в зеркало и видит отражение конечности, двигает ею, это позволяет сохранить ее представительство в коре головного мозга. То есть предотвращает подкорковую реорганизацию.

Существует и такой метод как виртуальная реальность. То есть через специальные очки также программируется присутствие конечности, которой человек виртуально «пользуется». Его мозг воспринимает это изображение как реальное (как и протез или конечность в зеркале). Соответственно это может в значительной степени уменьшать явление фантомной боли.

Как быть со сложными пациентами, которые прошли все эти «ступени», но от боли не избавились?

К сожалению, мы действительно имеем несколько процентов пациентов, которые нечувствительны к медикаментозному лечению, поэтому им рекомендованы высокотехнологичные интервенционные методы.

Эффективными могут быть инъекции местных анестетиков в болезненные места культи, которые провоцируют у пациента приступы фантомной боли, то есть в триггерные точки. У некоторых пациентов фантомная боль может уменьшаться после радиочастотных или химических (путем инъекции алкоголя или фенола) абляций невром.

Также для самых сложных пациентов можно применить стимуляцию спинного мозга путем имплантации нейростимулятора (устройства, подающего электрический ток на ведущие пути спинного мозга). Ощущения, возникающие при этом у пациента, перекрывают проведение боли в высшие центры центральной нервной системы. Метод основан на воротной теории боли: если мы стимулируем тактильную чувствительность, то в спинном мозге закрываются ворота для проведения болевой чувствительности. Простой пример: если мы ударились, то растираем место удара, и нам становится легче.

Один из хирургических методов лечения (при наличии невромы) – так называемый регенеративный интерфейс периферического нерва. Пучки нерва имплантируются в мышцу, начинают их иннервировать, вследствие чего не формируется неврома.

Интересным методом лечения, наработанным в украинской клинической практике (мы начали применять его в нашей клинике), является ботулиническая терапия, то есть инъекции ботулинического токсина, используемого для лечения болевых расстройств. Этот токсин блокирует передачу сигналов от нерва к мышце или болевым сигналам в нервной системе.

Обычно ботулотоксин вводят в триггерные точки, то есть в спазмированные участки мышц. Но украинские специалисты пошли дальше – начали делать инъекции в невромы.

После таких инъекций фантомная боль может блокироваться в течение трех месяцев. Такой опыт сейчас уникален и является передовым в мире.

Насколько этот опыт распространяется?

Мы обобщаем весь опыт лечения фантомной боли и обсуждаем разные направления и наработки во время конференций и мастер классов. В частности, этим вопросам посвящена и научно-практическая конференция «Боль после ампутации: современные стратегии лечения», которая состоится в ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» 11 апреля 2026 года. Поскольку в Украине актуализируется необходимость системного, современного подхода к лечению послеампутационной боли, мы приглашаем на конференцию врачей и специалистов смежных направлений, чтобы обсудить доказательные и практические решения – от современной фармакотерапии до высокотехнологичных методов лечения.

Кто должен вести таких пациентов? Может ли это делать семейный врач или это прерогатива невролога?

Во всем мире лечение хронической боли может начать семейный врач, назначив фармакотерапию в соответствии с разработанными на сегодняшний день рекомендациями. Но если она не помогает, тогда следует направить пациента в специализированные центры, например , учреждения, которые занимаются реабилитацией после ампутаций. 

Этими вопросами занимается и военная медицина. Хирургическими методами занимаются академические институты, специализированные клиники, госпитали МВД. Во многих учреждениях реализуется комплексный подход.

Я вхожу в состав рабочей группы Минздрава по разработке рекомендации по лечению боли при ранениях. Мы разрабатываем поэтапность такого лечения, одновременно видим потребность в профильных специалистах. У нас есть потребность в развитии специальности, которая называется медицина боли, и такие специалисты уже появляются. Как и клиники, центры, частные и государственные, где помогают пациентам с ампутациями, внедряя самые сложные методы.

Сегодня много говорят о психотерапии. Можно ли его использовать в лечении таких пациентов?

Конечно, она имеет значение, потому что вообще хроническая боль сейчас рассматривается в рамках биопсихосоциальной модели. Согласно определениям Международной ассоциации по изучению боли, боль – это биопсихосоциальный феномен, имеющий очень значительное индивидуальное измерение. Это не только сенсорное, но и индивидуальное эмоциональное чувство и переживание. То есть эмоции восприятия боли, жизни с болью, влияние, которое она оказывает на человека, его личность, функциональное состояние – все это имеет значение.

Излечима ли фантомная боль вообще? Или ее можно только уменьшить на какой-то период?

Это зависит от многих факторов. В частности, от интенсивности самой боли, ее ощущения пациентом, которое является индивидуальным. У кого-то она минимальна, у кого-то невыносима, есть фармакорезистентная, не поддающаяся лечению препаратами и требующая применения хай-тек методов.

Однако значительная часть пациентов может отреагировать на комплексное лечение с применением фармакотерапии, зеркальной терапии, виртуальной реальности. Кто-то хорошо реагирует на протезирование. То есть, если применять все в комплексе, мы можем прогнозировать значительное облегчение состояния у значительной части пациентов, что позволит им вести активную, качественную жизнь. А у кого-то фантомная боль может исчезнуть полностью. Так что надежды терять нельзя.

Что касается активной жизни – какова роль физической нагрузки?

Физическая активность и физическая терапия – один из ключевых методов лечения фантомной боли. Но все должно быть под наблюдением специалиста-физического терапевта. То есть на всех этапах такому пациенту нужна профессиональная помощь и профессиональные рекомендации.

А можно ли предотвратить развитие фантомной боли, ведь она почему-то возникает не у всех ампутантов? Зависит ли это от особенностей организма конкретного человека?

Прежде всего, мы должны учитывать медицинские аспекты. Например, есть наблюдения: когда после ампутации накладывают компрессионные повязки на культю, вероятность возникновения боли или ее интенсивность будут значительно меньше. Также установлено, что хроническая боль чаще возникает, если было недостаточное обезболивание после травмы или в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому так важно обеспечить адекватное обезболивание после ранений, начиная с поля боя, а затем и на всех этапах лечения. Тогда можно предотвратить хотя бы высокую интенсивность фантомной боли или даже ее появление вообще.

То есть должна быть адекватная хирургия, определены четкие хирургические правила ампутации и обращения с нервами во время такой операции. Иначе в дальнейшем может разрастаться неврома, провоцирующая боль.

Что касается людей, устойчивых к развитию послеампутационной боли, думаю, что этот вопрос будет интересен для дальнейших научных исследований. Чтобы определить предикторы, которые могут предположить, что такой боли не возникнет.

Но сейчас мы должны приложить все усилия, чтобы помочь тысячам пациентов, уже страдающим от фантомной боли.