Антибіотикотерапія негоспітальної пневмонії: принципові застереження

Чому так відбувається та яким принципам повинно відповідати лікування негоспітальної пневмонії, аби уникнути загроз антибіотикорезистентності, розповів відомий вчений-клініцист у галузі пульмонології, д.мед.н., провідний науковий співробітник відділення інтерстиційних захворювань легень ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновского НАМН України» Ярослав Олександрович ДЗЮБЛИК.

Антибіотикорезистентність загрожує кожному з нас

Чому люди, маючи такі потужні засоби боротьби з інфекціями, продовжують помирати від них?

– Так, інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) спричинили 1, 5 мільйона смертей через антибіотикорезистентні бактерії у 2019 році. Зважте, що йдеться не про якісь екзотичні мікроорганізми, більшість смертей через АБ-резистентність викликані звичайним пневмококом, синьогнійною паличкою, стафілококом, кишковою паличкою, клебсієлою пневмонія тощо. Тобто тими збудниками, що уражають людей в усьому світі чи не щохвилини.

Не відповідаючи на лікування антибіотиками, ці інфекції призводять до збільшення тривалості захворювання та перебування пацієнтів у стаціонарах, збільшення об’єму терапевтичних засобів та загальних ресурсів з бюджетів країн на охорону здоров’я.

Останнє, до слова, не тільки й не стільки про витрати, скільки про перешкоджання поступу медицини вперед. Перш за все, це позначається на таких галузях як трансплантологія, хімієтерапія онкологічних захворювань. Адже через АБ-резистентність ризик інфікування під час операції та хімієтерапії набуває смертельної загрози або може призвести до інвалідності. 

Які збудники спричиняють негоспітальну пневмонію?

– Спектр збудників досить широкий, на сьогодні виділено понад 100 різних видів мікроорганізмів – від бактерій та вірусів, до грибів.

Слід зауважити, що не завжди вдається ідентифікувати, який саме збудник є причиною інфекції, бо це залежить від цілої низки факторів у т.ч. і через недосконалість методів дослідження, й індивідуальні характеристики пацієнта – похилий вік, супутні захворювання серцево-судинної системи, нирок тощо.

Проте структура переліку цих патогенів є доволі сталою. Так, одним з основних збудників негоспітальної пневмонії різної тяжкості перебігу – від легкого до вкрай тяжкого – є пневмокок. Недарма цей мікроорганізм вважають «кілером №1» у світі мікробактерій. Адже саме він забирає найбільше життів проти інших бактеріальних збудників інфекцій в сучасній цивілізації.

Загалом існує понад 90 різних типів пневмококів, але найнебезпечнішим є S. Pneumoniae – грам-позитивна, альфа-гемолітична бактерія, член роду Streptococcus.

Найбільший ризик зараження – у людей з ослабленим імунітетом, людей похилого віку. Хоча, завдяки вакцинації проти пневмококової інфекції, кількість хворих знижується, але клінічний перебіг пневмококової негоспітальної пневмонії може бути дуже важким, особливо у літніх осіб та дітей.

Зараз спостерігається також зростання ролі грам-негативної флори, яка здатна продукувати β-лактамази.

Серед пацієнтів з тяжким перебігом негоспітальної пневмонії захворювання нерідко викликане легіонелою (Legionella pneumophila), P. aeruginosa, резистентними до цілої низки антибіотиків.

Цей сталий перелік бактерій-«винуватиць» – бактеріальних респіраторних збудників негоспітальної пневмонії — не може не змінюватися під впливом таких чинників як, наприклад, пандемія COVID-19 або грип H1N1.

Загалом, в останні декілька десятиліть відзначається збільшення ролі вірусних чинників у виникненні НП, вчені відкривають нових збудників – метапневмовіруси людини, бокавіруси, згадані вище віруси грипу та коронавіруси (SARS-CоV, MERS-CоV і SARS-CоV-2) й істотне зростання частоти респіраторних вірусів у структурі етіології НП.

Звісно, все це має свій внесок, який сьогодні досліджують вчені. Серед основних висновків, дослідники встановили, що COVID-19 здатен спричиняти супутнє інфікування бактеріями, вірусами та грибками. Поширеність таких ко-інфекцій різна за різними даними, проте поширеність вторинних інфекцій може сягати 50% серед пацієнтів з фатальним перебігом хвороби. Згідно з узагальненими даними, найчастіше ко-патогенами при COVID-19 є такі бактерії як золотистий стафілокок (він на першому місці), за ним – пневмокок та інші.

Діагностика негоспітальної пневмонії

Оскільки негоспітальна пневмонія – це гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах, важливо знати, як його запідозрити, які симптоми НП?

– Перш за все, слід знати, що клінічна картина дуже різна – від симптомів легкої пневмонії – загальна слабкість, лихоманка, кашель, задишка, до тяжкої — з сепсисом та дихальною недостатністю. Але, на жаль, не існує жодної специфічної ознаки, що допомогла б встановити остаточний діагноз ПН.

Однак, найпоширенішими симптомами є:

• кашель (з виділенням мокротиння, особливо гнійного, або без нього);
• задишка (з’являється під час фізичного навантаження);
• біль у грудях.

Зверніть увагу, що характер кашлю відрізняється залежно від віку пацієнта: у дітей старшого віку та дорослих – зазвичай продуктивний; у немовлят, діток молодшого віку й осіб похилого віку – сухий.

Крім того, хворі на ПН часто скаржаться на невмотивовану слабкість, озноб, сильне потовиділення вночі.

А починатися ПН може з симптомів ураження верхніх дихальних шляхів – нежить, біль у горлі тощо.

Отже, хоча такі симптоми як лихоманка, кашель, тахікардія, хрипи та невмотивована слабкість дають лікареві підстави запідозрити НП, остаточний діагноз без візуалізації грудної клітки (рентгенограми або КТ) встановити не можна. Адже такі симптоми супроводжують і багато інших респіраторних захворювань.

У будь-якому випадку, за наявності названих симптомів або навіть просто погіршення стану здоров’я (ознаки НП можуть бути відсутні або незначні в літніх осіб та людей з пригніченим імунітетом), слід звернутися до лікаря, який проведе загальний огляд, виміряє показники життєдіяльності – частоту дихальних рухів (ЧДР), частоту серцевих скорочень (ЧСС), артеріальний тиск (АТ), температуру тіла та призначить необхідні інструментальні й лабораторні дослідження для уточнення діагнозу.

З якими захворюваннями або станами диференціюють НП?

– Це доволі складний процес, адже НП диференціюють з понад 100 захворюваннями різної етіології інфекційної та неінфекційної природи, включаючи інфільтративний туберкульоз легень, злоякісні новоутворення та метастази в легеневу паренхіму, ТЕЛА, загострення ХОЗЛ і бронхіальної астми, декомпенсацію хронічної серцевої недостатності, ураження легень ліками, васкуліти тощо.

Тож, потрібно звертати увагу на симптоми, що можуть вказувати на вірусну природу хвороби: міалгії, головний біль, втрата нюху або смаку тощо.

А больовий синдром в грудній клітці притаманніший бактеріальній етіології НП.

Але часто лікарі спостерігають перехрещення цих симптомів, адже вони не є специфічними, тож відрізнити бактеріальну пневмонію від вірусно-бактеріальної чи вірусної не можливо. Для того, аби полегшити це завдання, наш інститут розробив доволі зручний інструмент для лікарів – «Диференційно-діагностичні критерії первинної вірусної і вторинної вірусно-бактеріальної негоспітальної пневмонії, асоційованої з COVID-19».

Лікування негоспітальної пневмонії

Де зазвичай відбувається лікування НП – у стаціонарі, чи амбулаторно?

– За сучасними принципами ведення дорослих пацієнтів із НП, близько 80 % пацієнтів слід лікувати в амбулаторних умовах. При цьому на будь-яких етапах обстеження потрібно виокремлювати найтяжчих пацієнтів, які повинні якнайшвидше потрапляти до ВІТ, де крім невідкладної антибіотикотерапії (АБТ) мають отримувати ще цілу низку термінових лікувальних заходів.

Для того, аби передбачити ризики переходу захворювання у тяжчу форму, лікар має врахувати критерії до госпіталізації, що визначаються за допомогою спеціально розроблених клініко-лабораторних прогностичних шкал (наприклад, PORT (PSI), CURB-65/CRB-65, SMART-COP/SMRTCOP), а також з урахуванням великих та малих критеріїв тяжкості стану хворого (ATS/IDSА).

Наскільки успішно сьогодні лікують негоспітальну пневмонію? Антибіотики – обов’язкова частина терапії?

– Лікування НП дотепер є доволі складним, здебільшого з тих причин, про які йшлося вище – через зростання стійкості збудників хвороби (особливо ключових патогенів: S. pneumoniae, H. influenzae, вірусів грипу тощо) до протимікробних препаратів, які, так, є обов’язковою частиною комплексу терапевтичних втручань при ПН.

Успішність лікування залежить від багатьох факторів, починаючи з того, де воно проходитиме (в стаціонарі, ВІТ або амбулаторно), тяжкості перебігу, віку хворого, наявності коморбідних патологій, приймання АБТ упродовж останніх 3 місяців тощо. 

У комплексі фармакотерапії, крім АБТ використовують противірусні або протигрибкові ліки.

Згідно з уніфікованим клінічним протоколом МОЗ, діагноз НП — абсолютне показання до призначення пацієнтові антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих (категорія доказів D).

У більшості випадків, АБТ призначається емпірично, одразу після встановлення діагнозу (особливо, якщо стан пацієнта тяжкий і потребує госпіталізації), без зволікань на очікування результатів досліджень для виявлення збудника інфекції, адже відомо, що найчастіше – це бактеріальні патогени. Натомість затримка з введенням першої дози антибіотика у тяжких пацієнтів підвищує ризик смерті.

У контексті антибіотикорезистентності, дуже короткі або дуже довгі курси антибіотикотерапії є драйвером виникнення та поширення антибіотикорезистентності у світі. 

На амбулаторному рівні лікування ПН, за міжнародними та національними протоколами, слід надавати перевагу пероральним антибактеріальним препаратам для зниження ризиків розвитку:

• катетер-асоційованої інфекції;
• ускладнень через інфузію (тромбофлебіт тощо);
• травмування та/або інфікування медичних працівників, пов’язаного з виконанням ін’єкцій;
• для зниження вартості лікування;
• для підвищення прихильності пацієнтів до лікування.

Чи існують сьогодні прийнятні рішення на випадок відсутності даних про чутливість до АБТ актуальних патогенів?

– У світі ця проблема розв’язується за допомогою мереж чинних лабораторій, що регулярно генерують мікробіологічні дані, котрі враховуються при створенні клінічних протоколів, настанов тощо.

Також є дослідження (наприклад, дослідження SOAR), що допомагають закрити «білі плями» для неефективних систем мікробіологічних лабораторій.

Такі дослідження виконуються за уніфікованим протоколом, а основна увага приділяється тестуванню двох основних збудників негоспітальних інфекцій дихальних шляхів – пневмокок та гемофільна паличка (S. pneumoniae, H. Influenzae. Протокол включає використання загальновизнаних стандартизованих фармакокінетичних та фармакодинамічних критеріїв/контрольних точок АБ-резистентності (ті значення мінімальної інгібуючої концентрації для збудників, які можна отримати при звичному використанні терапевтичних доз антибіотиків. Якщо ці критерії перевищені – збудник буде стійким до дії ліків, якщо нижчі – чутливим). 

Чи є якісь дані щодо того, які антибіотики поки не втратили своєї ефективності при ПН в Україні?

– Так, адже дослідження, про яке йшлося вище, триває й у нашій країні. Тому, можемо говорити про певні тренди щодо чутливості пневмококу в наших реаліях.

Так, високий рівень активності щодо пневмококу зберігають: амоксицилін-клавуланат, цефтриаксон, левофлоксацин.

Є й негативні тенденції, наприклад, зниження чутливості пневмококу до цефалоспоринів другої генерації та макролідів. Тому вони не входять сьогодні до протоколів лікування пацієнтів з НП.

Азитроміцин, що надмірно використовувався для лікування COVID-19, тепер не рекомендований для рутинного застосування в амбулаторних пацієнтів з COVID-19 та не використовують для госпіталізованих пацієнтів.

Кларитроміцин та еритроміцин також викликають занепокоєння щодо резистентності мікроорганізмів до цих ЛЗ.

FDA також застерігає щодо застосування фторхінолонів, що асоціюються з виникненням інвалідизуючих та потенційно незворотних ефектів з боку суглобів, сухожиль та м’язів, нервів та ЦНС, а також можуть спричинити ризики розшарування аорти, побічних ефектів з боку психіки та зниження рівня глюкози в крові.

Резюме

Отже, як бачимо, проблема лікування інфекційних захворювань у т.ч. негоспітальної пневмонії нероздільно пов’язана нині з проблемою антибіотикорезистентності. Для її подолання всі лікарі повинні наслідувати принципи раціональної АБТ, а пацієнти – використовувати ці ліки лише за призначенням лікаря, суворо дотримуючись тривалості курсу та дозувань!