Чи потрібно «збивати» тиск при інсульті? Не все так однозначно

Обсерваційне дослідження TRUTH, проведене співробітниками Лейденського університету, показало, що пацієнти, яким надавали допомогу в лікарнях, де дотримувалися рекомендованої практики швидкого зниження АТ, не мали кращих результатів лікування — і навіть фактично продемонстрували тенденцію до гірших результатів! — у порівнянні з людьми, яким не знижували АТ за описаних обставин.

«Ми виявили недостатньо доказів, щоб рекомендувати активне зниження артеріального тиску у пацієнтів з ішемічним інсультом, у яких рівень артеріального тиску перевищує норми, але по іншим параметрам вони підходять для тромболітичної терапії», — прокоментували автори описаної роботи, висновки якої були представлені на щорічній конференції Європейської організації з лікування інсульту ESOC 2024.

Вони вважають, що у тих випадках, коли артеріальний тиск занадто високий для проведення тромболізису, краще почекати і проводити лише тромболітичну терапію, якщо артеріальний тиск «падає спонтанно».

«Бездоказова норма»

Занепокоєння щодо високого АТ в описаних умовах пов’язане з тим, що гіпертензія підвищує ризик внутрішньомозкового крововиливу після тромболізису. Початкові дослідження, що оцінювали тромболізис при інсульті, встановили довільне порогове значення 185/110 мм рт.ст., яке було включено в рекомендації з ведення інсульту. Ці дослідження застерігали від швидкого зниження АТ, що не було включено в рекомендації.

Комбінація придатності для тромболізису з єдиним критерієм виключення – АТ = 185/110 мм рт.ст. – стосується приблизно 10%-15% пацієнтів з гострим ішемічним інсультом.

Нідерландські експерти зауважили, що більшість інсультних центрів виявляють тенденцію до швидкого зниження АТ у пацієнтів із значеннями 185/110 мм рт.ст., які в іншому випадку мають право на тромболізис. Оскільки тромболізис тим ефективніший, чим раніше його розпочати, виникає певна необхідність швидко знизити АТ після доставки пацієнта до лікарні.

«Та не було жодних доказів зниження артеріального тиску за допомогою внутрішньовенних антигіпертензивних засобів перед тромболізисом, і деякі центри ніколи не застосовували цей підхід через побоювання, що швидке зниження артеріального тиску може одночасно зменшити перфузію мозку коли вже виникла ішемія», — зазначили дослідники.

Однак, якщо АТ знижується швидко, існує більша ймовірність того, що пацієнту не зможуть провести тромболізис, оскільки вичерпається 4,5-годинний часовий ліміт.

Дані TRUTH

У дослідженні TRUTH вчені порівняли результати 853 пацієнтів, які отримували лікування у 27 інсультних центрах у Нідерландах із застосуванням стратегії активного зниження АТ, із даними 199 пацієнтів, які отримували лікування в 10 лікарнях без застосування такої стратегії.

Вихідні характеристики учасників з двох групп були схожими. При цьому в учасників, у яких знижували АТ, автори відмітили сильну тенденцію до гірших результатів, що визначалося гіршим 90-денним функціональним результатом за модифікованою шкалою Ренкіна.

Негативна тенденція відзначалася навіть попри те, що тромболітичну терапію отримали набагато більше пацієнтів із зниженим АТ (94% проти 52% тих, у кого АТ не знижувався) і вони отримували її швидше (час від надходження у стаціонар до початку лікування — 35 проти 47 хвилин).

Симптоматичний внутрішньочерепний крововилив виник у 5% пацієнтів з групи активного зниження АТ проти 3% у тих, в кого АТ не знижували.

Переглянути настанови?

Дані TRUTH узгоджуються з результатами іншого дослідження, INTERACT4, яке також було представлено на зустрічі ESOC 2024. Воно показало негативнийефект зниження АТ у кареті швидкої допомоги у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом, але сприятливий ефект у пацієнтів з геморагічним інсультом.

«Я вважаю, що після цих досліджень методичні рекомендації слід переглянути, і ми повинні утримуватися від активного зниження артеріального тиску у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом», — вважають фахівці із Нідерландів.

Втім, вони визнають, що нестрімке зниження АТ означатиме, що менше пацієнтів зможуть отримати тромболізис протягом 4,5-годинного терапевтичного вікна.