Діабет і ССЗ: останні рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC)

Ризик розвитку найбільш поширених кардіоваскулярних захворювань – ішемічної хвороби серця (ІХС), серцевої недостатності (СН), миготливої ​​аритмії, інсульту, захворювань периферичних артерій – підвищений у пацієнтів з діабетом 2 типу у два-чотири (!) рази. Також цукровий діабет – відомий фактор ризику розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН). При цьому багато пацієнтів із кардіоваскулярними патологіями мають недіагностований діабет 2 типу.

Нижче наведено ключові моменти рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC) від 2023 року щодо діагностики та лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) у пацієнтів з діабетом.

Оцінка ризику

При оцінці серцево-судинного ризику важливо враховувати анамнез, симптоми, дані обстежень, наявність атеросклеротичних захворювань або тяжкого ураження органів-мішеней.

Тяжке ураження органів-мішеней визначається як:

• розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рСКФ) 45 мл/хв/1,73 м2 незалежно від альбумінурії;
• рШКФ 45-59 мл/хв/1,73 м2 та мікроальбумінурія: альбумін-креатинінове співвідношення (АКС) 30-300 мг/г, стадія А2;
• протеїнурія: АКС300 мг/г, стадія А3;
• мікросудинні захворювання як мінімум у трьох різних локалізаціях: наприклад, мікроальбумінурія (стадія А2) плюс ретинопатія плюс нейропатія.

ESC рекомендує проводити регулярний скринінг тяжких уражень органів-мішеней при діабеті.

У пацієнтів з діабетом 2 типу у віці 40 років та старших за відсутності атеросклеротичного захворювання або тяжкого ураження органів-мішеней кардиоваскулярні ризики рекомендується оцінювати за допомогою шкали SCORE2-Diabetes для своєї категорії країни (за рівнем ризику).

Зниження кардіоваскулярного ризику при діабеті 2 типу

Діагноз діабету 2 типу є основою для прийняття рішень щодо зниження серцево-судинного ризику.

Модифікація режиму харчування. Перехід до рослинного раціону може зменшити ризик атеросклеротичних захворювань. Середземноморська дієта покращує глікемічний контроль, рівень ліпідів та артеріальний тиск.

Слід уникати вживання цукру, підсолоджених напоїв та фруктових соків.

Вживання алкоголю має залишатись на помірному рівні, оскільки він підвищує артеріальний тиск і часто негативно впливає на масу тіла.

Дієта з високим вмістом білка (30% білків, 40% вуглеводів і 30% жирів), мабуть, перевищує стандартну дієту (15% білків, 55% вуглеводів та 30% жирів). Обидві дієти рівноцінні у зниженні маси тіла та кола талії, але при високому вмісті білка відзначалося більш виражене скорочення таких факторів ризику, як глікогемоглобін (HbA1c), рівень холестерину, тригліцеридів та артеріального тиску (АТ).

Людям з ССЗ та діабетом рекомендується зменшити споживання солі: це допоможе знизити систолічний АТ у середньому на 5,8 мм рт. ст. у пацієнтів із артеріальною гіпертензією, на 1,9 мм рт. ст. у пацієнтів із нормальним АТ.

Зниження рівня натрію та підвищення калію в харчовій солі знижує ризик інсульту, ССЗ та загальної смертності у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком.

Відмова від куріння. Це ключова зміна способу життя, яка, згідно з останніми даними, призводить до зниження смертності при ССЗ на 36%. При зриві спроб відмови від куріння слід вдатися до фармакотерапії.

Фізична активність. Регулярні помірно-інтенсивні фізичні вправи сприятливо впливають на метаболічний контроль та фактори ризику ССЗ. Оптимальний ефект забезпечує поєднання вправ на витривалість та вправ з обтяженнями.

Загальна фізична активність повʼязана з нижчим ризиком серцево-судинної смертності та смертності від усіх причин. Необхідно заохочувати до збільшення будь-якої фізичної активності, оскільки було доведено, що корисні навіть додаткові 1000 кроків ходьби на день. Рекомендується поступове підвищення рівня активності.

Важливо: перед початком програми фізичних вправ пацієнтам із встановленими ССЗ рекомендується провести стрес-тест.

Інтервальні тренування на витривалість зі зміною інтенсивності (наприклад, інтервальна ходьба, яка чергується між помірною та високою інтенсивністю) забезпечують кращий ефект порівняно з безперервною ходьбою помірної інтенсивності щодо маси тіла, кола талії та глікемічного контролю.

Вправи з навантаженнями рекомендується виконувати не рідше 2 разів на тиждень (інтенсивність 60-80% від індивідуального максимуму одного повторення). Для літніх або нетренованих дорослих потрібен менший обсяг та менша інтенсивність, особливо на початковому етапі тривалістю 3-6 тижнів.

Контроль ваги. При надмірній масі тіла та ожирінні втрата понад 5% ваги покращує глікемічний контроль, рівень ліпідів та артеріальний тиск (АТ).

Фармакотерапія: безпечний контроль ваги та глікемії

Цукрознижувальні препарати – такі як агоністи рецептора GLP-1 та інгібітори SGLT2 – значно знижують масу тіла.

Враховуючи плейотропні позитивні ефекти агоністів рецептора GLP-1 (ліраглутид, семаглутид, дулаглутид, ефегленатид) та інгібіторів SGLT2 (емпагліфлозин, канагліфлозин, дапагліфлозин, сотагліфлозин) на результати ССЗ, препарати цих класів вважаються кращим вибором при призначенні цукрознижувальної терапії у пацієнтів з надмірною масою тіла та ожирінням. При цьому ESC зазначає, що при порівнянні агоністів рецептора GLP-1 та інгібіторів SGLT2 перші виглядають у клінічних дослідженнях більш ефективними у зниженні маси тіла.

Дані випробувань підтверджують переважне використання окремих цукрознижувальних препаратів з метою зниження ризику ССЗ незалежно від контролю рівня глюкози. Іншими словами, багато клінічних рішень у таких випадках не залежать від контролю рівня глюкози.

Виходячи з результатів недавніх досліджень, ESC класифікує такі ліки щодо користі та безпеки для серцево-судинної системи.

Баріатрична хірургія – варіант, який можна розглядати для пацієнтів з високим та дуже високим ризиком ССЗ й ІМТ >35 за умови неефективності модифікації способу життя та фармакотерапії.