Нові міжнародні рекомендації з оцінки та лікування синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ)

Поточне оновлення розширило рекомендації щодо оцінки та лікування синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) від 2018 року. Документ містить 254 рекомендації, у тому числі 77 доказових, 54 засновані на консенсусі та 123 практичні.

Діагностика синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ): головне

СПКЯ діагностується на підставі наявності нерегулярних менструальних циклів та клінічної гіперандрогенії. У разі відсутності клінічної гіперандрогенії проводиться тест на біохімічну гіперандрогенію (загальний та вільний тестостерон). За наявності лише одного із двох станів у дорослих діагноз можна встановити за результатами УЗД. Тут найефективнішим маркером виявлення морфології поликистозных яєчників в дорослих вважатимуться число фолікулів в яєчнику.

Нерегулярні менструальні цикли визначаються наступним чином:

• У нормі першого року після менархе у межах пубертатного перехода. Середній вік менархе може різнитися у різних популяціях.
• Від 1 до 3 років після менархе: 21 чи 45 днів.
• 3 роки від менархе до перименопаузи: 21 або 35 днів або 8 циклів на рік.
• 1 рік після менархе 90 днів для кожного 1 циклу.
• Первинна аменорея у віці 15 років або 3 років після телархе (розвиток молочних залоз).

За наявності слід розглянути діагноз СПКЯ та оцінити його відповідно до рекомендацій.

Для визначення морфології ПКЯ у дорослих можна використовувати сироватковий антимюллерів гормон (АМГ), що підвищується при СПКЯ. Слід враховувати, що цей показник може вплинути прийом горомональних протизаплідних засобів і може змінюватись протягом менструального циклу.

Біохімічна та клінічна гіперандрогенія

У діагностиці СПКЯ для оцінки біохімічної гіперандрогенії рекомендується використовувати загальний та вільний тестостерон. Рівень вільного тестостерону можна оцінити за розрахунковим індексом вільних андрогенів. Якщо рівень тестостерону чи вільного тестостерону не підвищений, можна розглянути можливість оцінки менш специфічних маркерів.

Для виявлення біохімічної гіперандрогенії у жінок, які приймають комбіновані пероральні контрацептиви (КЗК), рекомендується припинити прийом як мінімум на 3 місяці та після цього проводити діагностику.

Необхідно зібрати повний анамнез і провести обстеження щодо наявності симптомів клінічної гіперандрогенії, включаючи акне, випадання волосся за жіночим типом і гірсутизм у дорослих, а також важке акне та гірсутизм у підлітків.

Для виявлення гірсутизму слід використовувати модифіковану шкалу Феррімана-Голлвея з урахуванням етнічної приналежності. При визначенні гірсутизму необхідно враховувати тільки термінальне волосся, яке за відсутності лікування може досягати 5 мм, різнитися за формою та текстурою (як правило, пігментовано).

Вперше виникла тяжка або гіперандрогенія, що погіршується, включаючи гірсутизм, вимагає подальшого обстеження для виключення інших захворювань.

Фармакотерапія при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ)

При призначенні КОК (у репродуктивному віці) з метою лікування дисменореії \\ гірсутизму слід враховувати загальні рекомендації. Відносні та абсолютні протипоказання та побічні ефекти КОК повинні ставати предметом індивідуального обговорення. Важливо враховувати специфічні особливості СПКЯ, такі як вищу вагу та фактори ризику розвитку ССЗ.

Не виявлено клінічних переваг використання високих доз етинілестрадіолу (≥30 мкг) у порівнянні з низькими дозами (30 мкг) при лікуванні гірсутизму у дорослих із СПКЯ.

Препарати етинілестрадіолу в дозі 35 мкг у поєднанні з препаратами ципротерону ацетату слід розглядати як терапію другої лінії порівняно з іншими КОК, забезпечуючи баланс переваг та побічних ефектів, включаючи ризик венозних тромбоемболій.

За наявності метаболічних показань можна використовувати метформін замість КОК. Монотерпію метформіном можна розглядати у дорослих із СПКЯ та ІМТ ≥25 з точки зору антропометричних та метаболічних показників, включаючи резистентність до інсуліну, рівень глюкози та ліпідний профіль. Важливо враховувати обмеженість доказів.

Комбінація КОК та метформіну дає невелику додаткову клінічну користь порівняно з КОК або метформіном окремо у дорослих із СПКЯ з ІМТ ≤30 кг/м2.

За наявних протипоказань до КОК, метформін призначається при нерегулярному менструальному циклі. При гірсутизмі можуть знадобитися інші (косметичні) втручання.

На додаток до модифікації способу життя у пацієнток із СПКЯ розглядаються і деякі інші препарати для зниження надмірної ваги лікування ожиріння.

Антиандрогени при СПКЯ

У поєднанні з ефективною контрацепцією антиандрогени можна розглядати для лікування гірсутизму у жінок із СПКЯ, якщо спостерігається субоптимальна відповідь після як мінімум 6 місяців прийому КОК та/або косметичних втручань.

• Спіронолактон у дозі 25–100 мг/день ймовірно має менший ризик побічних ефектів.
• Ципротерону ацетат у дозах ≥10 мг не рекомендується через підвищений ризик, у тому числі менінгіоми.
• Фінастерид, флутамід і бікалутамід відзначаються гепатотоксичністю.
• Інозитол (у будь-якій формі) може розглядатися у жінок із СПКЯ на основі індивідуальних переваг з урахуванням обмеженої шкоди та потенціалу.

Модифікація способу життя при СПКЯ

Зміна способу життя (тільки фізична активність або багатокомпонентна дієта у поєднанні з вправами та поведінковими стратегіями) слід рекомендувати всім жінкам із СПКЯ для покращення метаболічного здоровʼя. Цілі та пріоритети управління способом життя повинні розроблятися індивідуально.

У людей з вищою вагою контроль може бути повʼязаний із значними клінічними покращеннями. Важливо не лише знижувати масу тіла, а й запобігати її збільшенню у пацієнток без ожиріння.

Немає жодних доказів на користь того, що будь-яка конкретна дієта перевершує іншу за антропометричними, метаболічними, гормональними, репродуктивними або психологічними результатами. У той же час будь-яка фізична активність, що відповідає рекомендаціям для населення, принесе користь здоровʼю. Здоровий спосіб життя приносить користь навіть за відсутності ефекту зниження маси тіла.