Неалкогольна жирова хвороба печінки – чи потрібні гепатопротектори?

Коли її застосовувати та які препарати підібрати, – розповідає завідувачка кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, професор, доктор медичних наук Лілія БАБІНЕЦЬ.

Стосується багатьох

Сучасний спосіб життя, з властивою йому гіподинамією, споживанням надлишку калорій, великої кількісті доданого цукру та жирів призвели до глобального поширення проблем з печінкою. За даними ВООЗ, НАЖХП стає дедалі більш вагомішою причиною дисфункції печінки. Ця хвороба є процесом накопичення жирових крапель у клітинах печінки — гепатоцитах. Внаслідок цього вони не можуть адекватно виконувати свою роботу із запасання глюкози, утворення життєво важливих білків згортання крові, детоксикації чужорідних речовин і перетворення власних складних молекул. Небезпека жирової інфільтрації печінки полягає в тому, що процес може тривати роками безсимптомно, а проявляється вже значними порушеннями функцій печінки, коли єдиним способом врятувати життя є трансплантація органа.

• НАЖХП є найпоширенішим хронічним захворюванням печінки.
• Захворювання діагностується частіше на 4-му і 5-му десятиліттях життя, вдвічі частіше у чоловіків.
• Існує тісний взаємозв’язок між НАЖХП і метаболічним синдромом та його компонентами.
• Пацієнти з НАЖХП в першу чергу мають ризик серцево-судинних захворювань, оскільки основні фактори ризику жирової дистрофії печінки є також факторами серцево-судинного ризику.
• НАСГ також збільшує ризик смерті від захворювань печінки (вони є 3-ю причиною смерті у цій популяції), включаючи цироз печінки та гепатоцелюлярну карциному.

Кому найбільше загрожує хвороба

Найчастіше НАЖХП спостерігається:

• у ~ 50% людей з ожирінням,
• у >95% хворих на патологічне ожиріння, яким проводиться баріатричне лікування,
• у 60-70% пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу,
• у ~ 69% пацієнтів із гіперліпідемією,
• у ~ 39% пацієнтів із артеріальною гіпертензією,
• у ~ 42% пацієнтів із метаболічним синдромом, але також у ~ 7% пацієнтів із нормальною масою тіла.

Від простого стеатозу до ускладнень

Хвороба має 2 стадії:

1. Неалкогольний стеатоз печінки (НАСП) — простий стеатоз або з легким часточковим запаленням; ризик прогресування до цирозу низький.
2. Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) — жирова дистрофія печінки з хронічним і прогресуючим гепатитом, з фіброзом печінки або без нього. Нелікований НАСГ призводить до фіброзу, цирозу та гепатоцелюлярної карциноми.

Основні причини НАЖХП:

• Первинні (вони ж є основними): ожиріння; цукровий діабет 2 типу/ порушення толерантності до глюкози; гіперліпідемія, метаболічний синдром.
• Вторинні: вплив медикаментів (аміодарон, ніфедіпін, ділтіазем, тамоксіфен, естрогени, метотрексат, глюкокортикостероїди,); с-м мальабсорбції; швидка втрата ваги; тривале парентеральне харчування, гіпертригліцеридемія, дивертикули тонкого кишечника з дизбактеріозом.
• Інші: гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, гіпогонадизм, синдром обтураційного апное сну, стан після панкреатодуоденектомії та псоріаз.

Клінічні прояви НАЖХП

1. Суб’єктивні: може спостерігатися втома, слабкість, нездужання, дискомфорт у правому верхньому квадранті живота. Однак, як правило, симптоми відсутні. Захворювання часто діагностують випадково під час УЗД, яке проводилось з іншого приводу, або після виявлення патологічної активності печінкових ферментів (АЛТ, АСТ) у сироватці крові.
2. Об’єктивні: часто ожиріння (компонент метаболічного синдрому),
3. збільшення печінки (<75% пацієнтів) або селезінки (<25%),
4. рідко ознаки портальної гіпертензії.

Що сигналізує про діагноз НАЖХП

1. Зазвичай незначне або помірне підвищення активності АЛТ та АСТ (співвідношення АСТ/АЛТ<1), активності ГГТ (~ 50 % випадків) та (рідко) концентрації білірубіну
2. Дисліпідемія (25–75 % пацієнтів)
3. Гіперглікемія або порушена толерантність до глюкози (часто)
4. Гіпоальбумінемія, подовження ПЧ (при запущеному захворюванні печінки)
5. Підвищений рівень заліза та феритину (досить часто; відсутність мутації гена HFE)
6. Антинуклеарні антитіла (ANA) та антитіла до гладких м’язів (ASMA).

Поглиблена діагностика:

1. Концентрація феритину і насичення трансферину залізом;
2. Дослідження щодо целіакії, захворювань щитоподібної залози і синдрому полікістозних яєчників;
3. Дослідження щодо рідкісних захворювань печінки — хвороби Вільсона-Коновалова, аутоімунних захворювань, дефіциту α1-aнтитрипсину.

Лікуємо не тільки печінку

Тактика лікування включає терапію захворювання печінки та метаболічних розладів (ожиріння, гіперліпідемії, резистентності до інсуліну, цукрового діабету 2-го типу).

Гепатопротекторне лікування застосовується лише за наявності НАСГ, оскільки у решти пацієнтів із НАЖХП прогноз щодо захворювання печінки дуже хороший.

Лікарських засобів, зареєстрованих безпосередньо для лікування НАСГ, немає.

• Однак більшість даних стосуються ефективності піоглітазону в дозі 30 мг/добу (його застосування можна розглядати лише у пацієнтів із гістологічним діагнозом НАСГ, препарат зареєстрований лише для лікування цукрового діабету).
• Також може застосовуватися вітамін Е (α-токоферол) у дозі 800 МО/добу (лише у пацієнтів із гістологічним діагнозом НАСГ, без цукрового діабету та цирозу та не довше, ніж впродовж року).
• Якщо активність АЛТ та АСТ не знижується через 6 міс., медикаментозну терапію слід припинити.
• Багато нових речовин, спрямованих на патогенетичні фактори НАСГ, перебувають у фазі клінічних випробувань (напр., обетихолова кислота та елафібранор).
• Не рекомендується для лікування НАЖХП або НАСГ застосовувати зокрема метформін, ω-3 жирні кислоти та статини, оскільки ефективність такої терапії не підтверджена.
• Лікування гіперліпідемії статинами є безпечним та корисним (також в аспекті печінки; їх не слід застосовувати лише при декомпенсованому цирозі печінки), як і застосування жирних кислот ω-3 при гіпертригліцеридемії в ході НАЖХП.
• Урсодезоксихолева кислота показана при лікуванні проявів НАЖХП у різних її формах.

Зміна способу життя має основне значення

НАЖХП є єдиною патологією печінки, якій можна запобігти і яку можна зупинити, змінивши спосіб життя та харчування. А зважаючи на унікальну здатність печінки до регенерації, цілком ймовірним є практично повне одужання.

Зменшення маси тіла у пацієнтів із ожирінням на 3–5 % може бути достатньо для зменшення стеатозу печінки та поліпшення некрозапальних змін і фіброзу. Тому рекомендовано зменшення ваги, зокрема, вісцерального жиру. Цьому сприятиме:

• середземноморська дієта або подібна дієта DASH зі зменшеною калорійністю раціону на ≥30% (500–1000 ккал/добу),
• збільшення фізичної активності: 150–200 хв на тиждень аеробних вправ помірної інтенсивності у вигляді 3–5 занять (наприклад, швидка ходьба, велотренажер). Силові тренування також є ефективними, позитивно впливають на метаболічні чинники ризику.
• обмеження насичених жирів, заміна їх моно- та поліненасиченими жирами. Показане вживання корисних жирів, як рослинних (оливкова, лляна олія, авокадо, горіхи), так і тваринних (вершкове масло, жирна риба, яєчний жовток). Останні критично важливі для утворення жовчних кислот, без яких печінка не може вивести жиророзчинні «відходи», це призведе до їх накопичення з часом. Окрім того, жир в їжі стимулює скорочення жовчного міхура, що є важливим для травлення і для нормального утворення жовчі в печінці. Жовчогінний вплив мають і деякі рослини — артишок, розторопша та ін.
• на перебіг НАЖХП може позитивно впливати вживання кави (≥2 чашок/день).
• корисні продукти, багаті на клітковину, наприклад, свіжі овочі, фрукти, злаки, цільнозерновий хліб
• рекомендована дієта з високим вмістом білка: м’ясо птиці (біле, натомість уникати споживання червоного м’яса), риба, гриби, молочні продукти з низьким вмістом жиру, сир в помірних дозах.

Рекомендовано обмежити в раціоні:

• висококалорійну їжу,
• швидкі вуглеводи. Їх споживання викликає часте і значне збільшення кількості інсуліну в крові, що призводить до втрати чутливості гепатоцитів до цього гормону. Більше глюкози залишиться в крові і буде перетворено на жир, який накопичуватиметься і поза жировою тканиною, в печінці зокрема.
• ненасичені й перероблені жири (бекон, смажене м’ясо),
• часник, редьку, щавель і мариновані овочі,
• напої з фруктозою (компоти, соки, фреші),
• солодощі та тістечка,
• фастфуд, жирні соуси, напівфабрикати (сосиски та ковбаси),
• алкоголь.

Варто знати: недосипання, як і зайва вага збільшують ризик розвитку НАЖХП!

Як стежити за здоров’ям печінки

Моніторинг пацієнтів із НАЖХП передбачає:

• У всіх пацієнтів із діагнозом НАЖХП слід визначити ступінь поширення фіброзу печінки
• Рекомендується контролювати АЛТ та АСТ кожні 2–3 місяці.
• Немає однозначних рекомендацій щодо систематичного виконання УЗД чи визначення α-фетопротеїну при НАЖХП,
• Натомість при НАСГ рекомендовано УЗД кожні 6 міс.
• Не слід виконувати контрольну біопсію печінки за відсутності іншого її обґрунтування.
• Моніторинг пацієнтів із цирозом печінки (включаючи скринінг гепатоцелюлярної карциноми) не відрізняється від ведення пацієнтів із цирозом іншої етіології.
• У всіх пацієнтів слід здійснювати тактику ведення відповідно до підвищеного серцево-судинного ризику.