Чи достатньо сили рослин проти недостатності вен?

Про причини виникнення хронічної венозної недостатності (ХВН) та можливості фітоангіопротекторів для її корекції розповіли доктор фармацевтичних наук, професор кафедри клінічної фармакології Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації (ІПКСФ) НФаУ Наталя ЦУБАНОВА та доктор фармацевтичних наук, професор, завідувачка кафедри клінічної фармації ІПКСФ НФаУ Оксана МІЩЕНКО.

Чому ми втрачаємо легкість ходи?

Симптоми і причини хронічної венозної недостатності

Кожна третя людина на планеті, за даними статистики, відчуває симптоми ХВН:

• ниючий, пульсуючий, пекучий з поколюванням біль;
• відчуття втоми;
• відчуття важкості у нижніх кінцівках;
• набряки;
• спазмами;
• припухлість/периферичні набряки;
• свербіж;
• синдром неспокійних ніг;
• оніміння.

Людям, які відчули ці симптоми, звернули на них увагу та прийшли до лікаря або в аптеку, можна сказати поталанило, адже величезна кількість пацієнтів (≈1/5 частина всіх випадків) живуть з ХВН, не знаючи про неї через відсутність симптомів, відповідно й не отримують ніякого лікування. Ба більше (!) далеко не всі пацієнті з тромбозом глибоких вен мають виражену клінічну картину. При цьому лише 17% пацієнтів з ХВН (заданими МОЗ України) отримують лікування у спеціалізованих клініках. Тобто понад 80% хворих з порушенням венозного кровотоку спостерігаються та отримують лікування деінде: у непрофільних відділеннях лікарень або лікуються самостійно, отримавши (у кращому випадку) консультацію в аптеці.

Поняття ХВН об’єднує декілька патологій:

• Варикозна хвороба — через втрату еластичності стінок судин і вен, вона проявляється варикозним розширенням:
• вен нижніх кінцівок (варикоз: тривале розширення поверхневої вени ≥ 3 мм у вертикальній позиції), 
• вен прямої кишки (геморой),
• вен яєчка (варикоцеле);
• Посттромботичний синдром (раніше, синдром важких ніг) – ускладнення, пов’язане з застоєм крові, що викликав тромбоз;
• Первинна недостатність венозних клапанів;
• Компресійні синдроми – виникає через ураження (здавлювання) підколінної вени медіальною голівкою литкового м’яза, або стегнової чи клубової вен тощо.

Чому виникає ХВН?

Сьогодні виділяють шість основних етіологічних чинників захворювання:

• генетична схильність;
• особливості професійної діяльності (тривале статичне положення стояння/сидіння);
• малорухливий спосіб життя;
• надмірна маса тіла;
• зміни під час вагітності;
• зниження еластичності стінок судин через вік. 

Фактори ризику розвитку ХВН: що ми можемо корегувати, а що ні

Міфи і правдиві твердження про хронічну венозну недостатність

Міф №1. «Лікування вен – це лише корекція естетичних/косметичних проблем».

Ці косметичні зміни – верхівка айсберга.

Адже мова йде про хронічне захворювання, що за відсутності своєчасної адекватної терапії може призвести до хронізації болю та набряку, венозних виразок.

Міф № 2. «Сіточки-павутинки на ногах – це суто косметична проблема».

Такі новоутворення (телеангіекстазія) – це різновид ушкоджених капілярів: вони розширюються й наповнюються кров’ю, проступаючи крізь шкіру у вигляді сіточок, зірочок тощо. Окрім павутинки (судинної сітки), вони можуть виглядати як плямисті/точкові, лінійні, зірчасті (павукоподібні), деревоподібні.

Виявлення телеангіекстазій вимагає негайного звернення до лікаря, адже вони можуть бути єдиним проявом захворювання вен.

Міф № 3. «Компресійний трикотаж (панчохи тощо) лікує захворювання вен».

Це лише інструмент для симптоматичної терапії, що спроможна зменшити біль та набряк.

Міф № 4. «Жінкам слід звертатися до флеболога вже після народження дітей».

Це дуже хибна думка. Лише ранній початок лікування може гарантувати успішність, причому на 98%! Сучасні підходи до фармакотерапії ХВН передбачають скринінгові обстеження жінок ще до настання вагітності. Як правило, ця рекомендація від лікарів-гінекологів, оскільки жінки частіше за чоловіків страждають на цю патологію. Крім того, вчасне виявлення і медичне втручання дозволяють уникнути багатьох ускладнень під час вагітності й у післяпологовий період.

Міф № 5. «У чоловіків не буває варикозу».

Насправді до 40% чоловіків у віці до 60 років мають ХВН. Але чоловіки, на відміну від жінок, більш схильні до ігнорування цієї проблеми й не звертаються по медичну допомогу. Дарма, адже ХВН, як і будь-яке інше хронічне захворювання, прогресує.

Лікування хронічної венозної недостатності

Алгоритм лікування хронічних венозних захворювань нижніх кінцівок, за рекомендаціями Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) 2022 року, включає різноманітні підходи.

Консервативне лікування:

• застосування компресійного трикотажу з метою підтримки тиску у гомілковостопному суглобі ≥ 60 мл рт.ст.;
• застосування веноактивних препаратів (таких, що містять біологічноактивні речовини гіркокаштану кінського, що здатні поліпшувати венозний тонус та належать до групи веноконстрикторів).

Але, оскільки йдеться про хронічне захворювання, слід розуміти, що воно вимагає довічної терапії. Тому, препарати призначаються повторюваними щорічними курсами.

Модифікація способу життя (окрім фармакотерапії, це обов’язкова складова лікування ХВН):

• фізична активність (краще на свіжому повітрі), адекватна віку та загальному стану здоров’я;
• контроль ваги;
• здорове харчування;
• відмова від взуття з високими підборами (вище 5-7 см).

Фітоангіопротектори проти ХВН

ТОП 3 напрямки лікування ХВН

Фармакологічна корекція ХВН сьогодні тримається на 3 китах:

• максимальна корекція факторів ризику;
• еластична компресія;
• флебопротектори.

Як обрати еластичну компресію

Ефекти еластичної компресії:

• зниження патологічної венозної місткості нижніх кінцівок;
• поліпшення функціональної здатності відносно недостатнього клапанного апарату через зменшення діаметра вени, внаслідок чого зростає швидкість кровотоку;
• зростання зворотного всмоктування тканинної рідини у венозному коліні капіляра, а в артеріальному – зниження фільтрації за рахунок підвищення тканинного тиску;
• збільшення фібринолітичної активності крові за рахунок більш інтенсивного синтезу тканинного активатора плазміногену, що вкрай важливо для запобігання тромботичним ускладненням ХВН.

Флебопротектори

Сучасні венотоніки більшою мірою представлені рослинними флавоноїдами. За відкриття та дослідження флавоноїдів (зокрема, діосміну, що був виділений зі шкірки лимона) американський біохімік угорського походження, фармаколог та доктор медицини Сент-Дьєрдьї (Szent-Györgyi), отримав Нобелівську премію у галузі фізіології та медицини:

• Кумарини (α-бензопірони);
• Флавоноїди (гамма- бензопірони: гесперидин, діосмін, рутин, ескулін);
• Сапоніни (есцин, екстракти кінського каштану, гінко білоба);
• Венотоніки синтетичного походження або комбіновані препарати (кальцію добезілат, трибеназон, нафтазон, бензарон).

Щодо клінічної ефективності флеботоніків різних груп, за даними Кокранівського огляду, вона є подібною, а питання її уточнення, потребує подальших досліджень.

Сучасні флеботропні препарати володіють полівалентним механізмом дії:

• стимулюють лімфовідтік,
• мають протизапальну дію,
• виявляють антиоксидантну активність,
• покращують гемореологію,
• стабілізують ендотелій.

Фармакологічні ефекти флавоноїдів. Діосмін

• Посилює судиннозвужувальну дію норадреналігу на венозні стінки (саме через зниження впливу норадреналіну, венозні стінки втрачають тонус). Це збільшує відтік та знижує венозний гіпертиск.
• Покращує лімфодренаж через збільшення частоти та інтенсивності скорочень лімфатичних судин.
• Зменшує проникність капілярів та збільшує їх резистентність шляхом покращення мікроциркуляції.
• Пригнічує адгезію, міграцію та активацію лейкоцитів на капілярному рівні. Це призводить до зменшення вивільнення запальних медіаторів.

Діосмін чи гесперидин: краще разом?

Флавоноїди здатні ефективно інгібувати запалення, підвищуючи тонус вен. Своєю чергою, це зменшує венозний стаз, через який в умовах гіпоксії і відбувається активація лейкоцитів та їх адгезія до венозної стінки. Таким чином, виділення медіаторів запалення не лише кров’ю, ай судинною стінкою. Так виникає запалення, через яке збільшується проникність ендотелію та патогенетичне ремоделювання судинної стінки.

Флавоноїди, зокрема, діосмін, змінюють цей сценарій, сприяючи нормалізації проникності капілярів та надаючи ангіопротекторну дію. Зрештою, шляхом наведених механізмів діосмін та інші флованоїди запобігають патологічному ремоделюванню судинної стінки, що також сприяє покращенню реологічних властивостей крові – антиагрегантному ефекту, що сприяє зменшенню тканинної гіпоксії.

Гесперидин – флаваноновий глікозид, що міститься у білому внутрішньому шарі шкірок цитрусових, сприяє також:

• прояву спазмалітичної дії,
• розширенню судин,
• активації вироблення колагену,
• поліпшенню властивостей тканин та складу крові.

Отже, найбільшого ефекту можна очікувати від застосування комбінованих препаратів, наприклад, комбінації діосмін + гесперидин. Саме у комбінації ці діючі речовини забезпечують при ХВН зменшення та ліквідацію симптомів захворювання в монотерапії.

Таке консервативне лікування показане (за рекомендаціями ESVS-2022) як для пацієнтів, які не мають показів до хірургічного лікування, так і для тих, хто хірургічне втручання та у післяопераційному періоді.

Іншими словами, на будь-якій стадії захворювання і при будь-якій тактиці лікування (консервативне/хірургічне) застосування венотоніків і флебопротекторів визнано доцільним.

Цю позицію підтримує й доказова медицина. В таблиці наведено резюме настанов 2014 року щодо використання веноактивних препаратів, згідно з GRADE системою (це система класифікації, оцінки, розробки та експертизи рекомендацій).

Отже, на українському фармацевтичному ринку є чимало препаратів для лікування ХВН: різних фармацевтичних форм, від різних виробників, оригінальних та генеричних, комбінованих тощо. Але, оскільки йдеться про хронічне захворювання, що потребуватиме лікування протягом всього життя, вибір на користь саме фітопрепаратів очевидний, адже, завдяки наявності біологічно активних речовин у своєму складі, вони м’яко впливають на організм, мають низьку побічну дії та високу біодоступність.