Про ангіни дещо за рамками фармопіки

В дитячій інфекційні лікарні, як правило, переважають дві категорії пацієнтів – з гострими кишковими інфекціями та тонзилофарингітами середньої і тяжкої форм, — говорить доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця Сергій КРАМАРЬОВ.

Форми тонзилофарингіту: що можна лікувати вдома, а що лише у стаціонарі

Гострий тонзилофарингіт має переважно вірусну природу. За даними різних дослідників, відсоток випадків, коли причиною захворювання стає вірус, коливається від 40 до 60%, а за даними CDC (Центри контролю та профілактики захворювань) – до 85% всіх ангін спричинені вірусами.

Інші збудники, як видно з таблиці, наведеній нижче, значно рідше викликають це захворювання

Діагностика гострого тонзилофарингіту

Для того, аби прийняти правильне рішення щодо терапії, форми лікування (вдома чи у стаціонарі), важливо визначитися з етіологією захворювання – диференціювати гострий тонзилофарингіт, викликаний БГСА від тонзилофарингіту іншої природи.

Адже, тонзиліти стрептококового походження можуть мати тяжкі ускладнення як у гострому періоді, так й у віддаленому. Це може бути, наприклад, паратонзилярний (або його ще називають навколомигдаликовий) абсцес, отит, сепсис і навіть пневмонія. А у віддаленому періоді стрептококова інфекція може ускладнюватися ревматичною лихоманкою, гострим гломерулонефритом тощо.

Тому дуже важливо, аби пацієнта оглянув лікар, зібравши анамнез й застосувавши всі доступні методи діагностики, у тому числі діагностичні шкали та лабораторні дослідження:

• стрептотести (чутливість 87%, специфічність – 100%);
• бактеріологічне дослідження – золотий стандарт діагностики (тривалість виконання – 48-72 години, тож, в рутинній практиці застосовується зрідка, бо відтерміновує початок лікування, що становить небезпеку для пацієнта).

Сьогодні лікарі використовують три основні діагностичні шкали:

• Шкала Сентора
• Шкала Мак Айзека (модифікована шкала Сентора)
• Шкала Fever PAIN:

Fever – наявність лихоманки (також й у попередні 24 години) – 1 бал,

Purulence – нашарування на мигдаликах – 1 бал,

Attendrapidly – раптовий початок/виникнення симптомів – 1 бал,

Severely Infamed Тonsils – сильне запалення мигдаликів – 1 бал

No cough or coryza – без кашлю та риніту.

Оцінювання вірогідності

Оцінка 0 або 1 – вірогідність виділення стрептокока від 13 до 18%.

Оцінка 2 або 3 – вірогідність виділення стрептокока від 34 до 40%.

Оцінка 4 або 5 – вірогідність виділення стрептокока від 62 до 65%.

Рекомендації щодо використання швидких тестів (стрептотестів)

• Лікарі можуть розглянути використання швидких тестів для пацієнтів з високою ймовірністю стрептококової інфекції (3-4 бали за Centor);
• Нема потреби використовувати швидкі тести для пацієнтів з ймовірністю 0-2%;
• Бакпосів з горла не є обов’язковим після негативного швидкого тесту для діагностики стрептококів групи А у дітей та дорослих.

Лікування тонзиліту. Антибіотики: коли і які

Якщо стрептококову природу тонзиліту підтверджено, лікар повинен призначити антибіотики.

Відповідно до національних українських гайдлайнів (Наказ МОЗ України № 639 від 7 квітня 2021 р.), препаратом першої лінії для лікування тонзиліту є пеніциліни (або амінопеніциліни).

Макроліди в якості препаратів першої лінії призначаються у випадках, коли є підтвердження атипової флори, що спричинила гострий тонзиліт або наявні протипокази до використання пеніцилінів.

Друга лінія фармакотерапії при тонзиліті – цефалоспорини III покоління, фторхінолони (для дорослих).

Симптоматичне лікування болю в горлі. Протокол фармацевта

Загрозливі симптоми, що вимагають огляду лікаря: Коли людина звертається до аптеки з проханням допомогти вгамувати біль у горлі, перш, ніж перейти до здійснення фармацевтичної опіки, необхідно з’ясувати, чи не має людина одного, чи декількох загрозливих симптомів:

• важке дихання, неможливість промовити декілька слів між вдихами;
• порушення ковтання;
• різке збільшення піднебінних мигдалин, наявність нальоту або виразки на мигдалинах – за їх наявності можлива стрептококова ангіна або дифтерія. Необхідно терміново (!) звернутись до лікаря;
• яскраве «палаюче» почервоніння горла;
• збільшення та болісність лімфовузлів;
• підвищення температури тіла більше 38,5-39˚ С;
• біль в горлі + шкіряна висипка;
• біль + сильний головний біль, біль у вухах, животі;
• біль + змінення кольору сечі.

Якщо цих симптомів немає і людина повідомляє, що біль в горлі з’явився після:

• перенавантаження голосових зв’язок,
• перебування у прокуреному приміщенні або
• вдихання хімічних речовин,

можна порекомендувати препарат з анестетиком місцевої дії.

При цьому потрібно уточнити, чи не хворіє людина на цукровий діабет:

так – рекомендувати спеціальні лікарські форми для

розсмоктування, аерозолі та полоскання для хворих з цукровим діабетом;

ні – можна рекомендувати будь-які препарати для симптоматичного лікування болю в горлі: таблетки, льодяники для розсмоктування,

аерозолі тощо.

Безрецептурні ліки проти болю в горлі

Препарати, що застосовуються при захворюваннях горла: Амбазон, Гексетидин, Декаметоксин, Фенол, Флурбіпрофен, Холіну саліцилат, Цетилпіридин.

Відповідно до українського гайдлайну, про який згадувалося вище (Наказ МОЗ № 639), у якості симптоматичного лікування болю в горлі розглядається також застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП): ібупрофен, диклофенак, кеторолак, бензидамін, анальгетиків: парацетамол та анестетиків: лідокаїн.

Відпуск цих лікарських засобів, як і зазвичай, фармацевт має супроводити рекомендаціями щодо їх застосування, умов прийому, терміну лікування та правил зберігання.

Також, необхідно надати інформацію щодо особливостей прийому, можливої побічної дії та впливу режиму харчування:

• лікарські засоби, які містять фенол, з обережністю призначають людям з порушенням функції печінки, а також в період вагітності і годування грудьми;
• лікарські засоби, що містять йод, не призначають пацієнтам з порушенням функції щитоподібної залози;
• ліки, що містять місцеві анестетики, можуть викликати відчуття заніміння в роті;
• аерозолі застосовують у дітей віком від 6-8 років за умови, що дитина не чинить опору і вміє керувати диханням. Але деякі спреї можна застосовувати й з 3-річного віку.

Загальні рекомендації для зниження больового синдрому

Для полегшення болю в горлі рекомендують:

• споживати рідину комфортної температури (не холодної/не гарячої) у достатній кількості;
• полоскання горла розчинами антисептиків кожні 2-3 години;
• сухе тепло (компрес) на ділянку шиї;
• перед вживанням будь-якого місцевого засобу (льодяники, аерозолі, пастилки, таблетки для розсмоктування тощо) слід полоскати горло теплою водою;
• 1-2 години після прийому пастилок, льодяників та таблеток для розсмоктування і 3-5 хвилин після аерозолю слід утриматися від споживання їжі та пиття;
• лікарські засоби у формі льодяників, пастилок, таблеток для розсмоктування необхідно утримувати в роті до повного розчинення і у жодному разі НЕ розжовувати.

Важливе застереження

Фармацевт також повинен повідомити пацієнта (або його представника) про те, що при появі побічних реакцій (передбачених і непередбачених інструкцією для медичного застосування лікарського засобу) при застосуванні лікарського засобу або відсутності його ефективності, необхідно припинити прийом підозрюваного лікарського засобу, якнайшвидше повідомити лікаря, фармацевта і, за їхньої допомоги або самостійно, заповнити та надіслати до Державного експертного центру МОЗ України спеціальну форму – Карту-повідомлення (щодо надання пацієнтом інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні).

Під час воєнного стану це не лише можна, а необхідно робити! Адже, йдеться про безпеку лікування, а відтак запобігання додатковому навантаженню на систему охорони здоров’я країни у цей складний час.