Дифтерія дуже небезпечна, але керована!

Про важливі аспекти клінічного перебігу, діагностики лікування і профілактики цього небезпечного захворювання, розповіла завідувачка кафедри інфекційних хвороб Запорізького державного медичного університету, професор, доктор медичних наук Олена РЯБОКОНЬ.

Важливе про дифтерію

Дифтерія – гостре антропонозне токсико-інфекційне захворювання, що передається повітряно-краплинно (а також через предмети побуту: посуд, іграшки тощо) і характеризується фіброзним запаленням слизових оболонок (частіше ротоглотки, носа, гортані) та явищами запальної інтоксикації. Дифтерія переважно уражає серцево-судинну та нервову системи.

4 факти, усвідомлення яких можуть зупинити дифтерію

Дифтерія – керована інфекція, тобто це захворювання, яке можна усунути шляхом вакцинації.

Натомість станом на 1 жовтня 2019 року в Україні щеплено від кількості, що передбачена плановою вакцинацією:

• дітей до одного року – 59,5%
• дорослих – 52,3%.

Це дуже низькі показники навіть для мирного часу, а тепер вони є ще нижчими, що створює вкрай небезпечну ситуацію під час воєнного стану:

• Зниження рівня колективного імунітету призводить до епідемічного росту захворюваності.
• Особливістю дифтерії 1990-х (остання епідемія дифтерії в Україні, тоді захворіли близько 20 тисяч людей, 696 із них померли) було значне переважання дорослих хворих – 7:1.

Причини зростання захворюваності на дифтерію:

1. недотримання графіку планових щеплень (що, як правило, трапляється під час кризових ситуацій: природних надзвичайних ситуацій, політико-економічних зламів або військових подій);
2. необґрунтована відмова від щеплення;
3. фальсифікація даних про щеплення;
4. ймовірно низька імуногенність вакцин.

Збудник дифтерії — Corynebacterium diphteriae , грампозитивна паличка з колбоподібними потовщеннями на кінцях.

Існує три варіанти Corynebacterium diphteriae: gravis, mitis, intermedius. Кожен з них здатен продукувати екзотоксини.

Будь-який штам Corynebacterium diphteriae стійкий до впливів зовнішнього середовища, де може зберігатися до 15 діб.

В умовах епідеміологічного неблагополуччя нетоксигенний штам може набути токсигенних властивостей.

Окрім того, що дифтерійний екзотоксин є збудником дифтерії, він ще здатний продукувати низку біологічно активних речовин (всього їх понад 20), що сприяють його розповсюдженню та всмоктуванню у кров.

Так, дерматонекротизин – викликає некроз епітеліальних клітин в місці інокуляції збудника;

гіалуронідаза – сприяє деполімеризації гіалуронової кислоти → підвищення судинно-тканинної проникності;

нейрамідаза – підвищує зв’язування дифтерійного екзотоксину з клітинами-мішенями.

Епідеміологія дифтерії

Джерело інфекції – хвора людина або бактеріоносій.

Механізм передачі – повітряно-крапельний (головний) або контактний (в умовах епідеміологічного неблагополуччя виникають додаткові механізми передачі, тоді інфекція може проявлятися дифтерією шкіри).

Інкубаційний період – від 3 до 10 днів.

Тривалість контагіозності: починається наприкінці інкубаційного періоду і триває поки є клінічні прояви, аж до повної санації.

Індекс контагіозності – до 15%.

Сезонність – осінньо-зимова.

Імунітет, що формується в наслідок цієї інфекції є антитоксичним (а не антибактеріальним!), що означає можливість рецидивів та захворювання у вакцинованих осіб. Але останнє передбачає легкий перебіг інфекції.

Симптоми дифтерії та механізм розвитку захворювання

У місці локалізації та розмноження збудника відбувається продукція екзотоксину, який викликає місцеву реакцію:

• некроз тканин епітелію;
• гіперемію судин та крові в капілярах;
• підвищення проникності стінки судин → ексудат, що містить фібриноген, виходить за межі судинного русла і на поверхні некротизованої слизової оболонки фібриноген перетворюється на фібрин → фібрин, що утворився, та некротизований епітелій являють собою щільне утворення та створюють ефект «плюс тканина» → розмноження збудника інтенсивно продовжується під плівкою, особливо по периферії, що обумовлює розповсюдження процесу (тому матеріал для бактеріологічного дослідження беруть на межі здорової та ушкодженої тканин).

Ускладнення дифтерії

Найчастішим ускладненням інфекції є дифтерійний міокардит:

• ранній (інфекційно-токсичний генез) – 1-й тиждень хвороби,
• пізній (токсико-алергійний генез) – розвивається з 2 тижні, і, як правило, його перебіг легший, аніж при ранньому міокардиті.

Окрім серцево-судинної системи, при тяжкому перебігу дифтерії уражається й нервова система людини:

ранні ускладнення мають інфекційно-токсичний генез – розвиваються на 1-2 тижні хвороби найчастіше уражаються черепно-мозкові нерви, що проявляється моторними порушеннями, найчастіше розвивається парез м’якого піднебіння,

пізні мають токсико-алергійний генез –на 3-6 тижні хвороби можуть виникати в’ялі паралічі, що перебігають як поліневрити. У тяжких випадках розвивається висхідний параліч Ландрі.

Значно рідше виникають ускладнення з боку нирок – нефрозонефрит. А у вкрай тяжких випадках може розвинутись гостра ниркова недостатність.

Діагностика дифтерії

Найчастіші скарги:

• біль у горлі,
• неприємний запах з рота,
• висока температура тіла, лихоманка,
• наліт у горлі (на мигдаликах) сірого кольору,
• осиплість голосу,
• набряк шиї,
• шийні та підщелепні лімфатичні вузли збільшені у розмірі.

Дифтерія – це, перш за все, клінічний діагноз, що вимагає якнайшвидшого введення протидифтерійної сироватки.

Головним чинником у постановці діагнозу, після виявлення дифтерійних плівок, є оцінка клінічної картини з урахуванням епідеміологічних даних:

• вакцинація;
• контакт із хворим на дифтерію;
• епідемічна ситуація тощо.

Специфічне підтвердження діагнозу ґрунтується на методах, що дозволяють виділити збудник:

• бактеріологічне дослідження із застосуванням селективних середовищ або
• ПЛР-діагностика (бажано!).

Серологічні методи використовують у якості додаткової діагностики.

Лікування дифтерії

Оскільки основний чинник патогенності захворювання – екзотоксини, головною стратегією терапії буде їхня нейтралізація: введення протидифтерійної сироватки (ПДС).

Особливості застосування протидифтерійної сироватки:

• вибір дози залежить від ступеня тяжкості перебігу захворювання
• у більшості випадків достатньо одного введення ПДС
• вся доза вводиться одноразово в/в на фізіологічному розчині
• повторне введення ПДС розглядається лише за відсутності ефекту від першого введення (поодинокі випадки).

Застосовуються також:

антибактеріальна терапія:

• еритроміцин, рифампіцин (per os) – при легкому перебігу;
• напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини (парентерально) – при середньотяжкому та тяжкому перебігу;

дезінтоксикаційна терапія:

• ГКС (глюкокортикостероїди), НПВС, обмеження обсягу інфузії, метаболіти – при розвитку міокардиту;
• ГКС, плазмаферез – при розвитку полінейропатії.

Профілактика дифтерії

Щодо специфічної профілактики цього захворювання в Україні сьогодні чинний наказ МОЗ України № 551 від 11.08.2014.

Сьогодні, коли в Україні триває війна, хочу наголосити на аспектах щодо ревакцинації дорослих:

• АДП-м вводиться у віці 26 років
• Кожні 10 років протягом усього життя.

Якщо з моменту останньої ревакцинації минуло понад 10 років, потрібен повний курс імунізації двома щепленнями:

• 2 введення АДП у дозі 0,5 мл з інтервалом 30 днів,
• ревакцинація через 6-12 місяців у дозі 0,5 мл,
• надалі – ревакцинація кожні 10 років.

Щеплення за епідемічними показаннями

При виникненні осередку дифтерії контактні особи залежно від їх вакцинального статусу негайно мають пройти імунізацію:

• нещеплені особи повинні отримати первинний вакцинальний комплекс (вакцинація + перша ревакцинація) препаратами згідно вікових рекомендацій:
• особи, які підлягають ревакцинації згідно з Календарем щеплень у поточному році, повинні негайно отримати чергову ревакцинацію;
• імунізовані, згідно з календарем щеплень особи повинні отримати додаткову дозу АД або АД-М атоксину залежно від віку, якщо після останнього щеплення пройшло не менш як рік.