Ольга Богомолець: «Смертність від меланоми в Україні в 10 разів вища ніж у США через невчасну діагностику та лікування»

Чи актуальна проблема меланоми в усьому світі і чому? 

Так, актуальна. Як і проблема раків шкіри в цілому, які поділяють на меланомні та немеланомні. Найбільш гострою вона є в країнах, небо над якими значно сильніше пропускає ультрафіолетові промені, наприклад, через озонові дірки, а також розташованих ближче до екватора. Науково-технічний прогрес і витончення озонового шару призвели до того, що сьогодні на нашу шкіру потрапляє значно більше ультрафіолету й іншого спектра, ніж раніше. А саме накопичення мутацій в шкірі та біологічна памʼять шкіри до ультрафіолету призводить до того, що раків стає дедалі більше.

У чому полягає біологічна памʼять шкіри? 

У шкірі є такі клітини як меланоцити та кератиноцити. Коли дитина отримує сонячні опіки або засмагу, з часом вони зникають, але інформаційна пам’ять про це в ДНК згаданих клітин залишається на все життя і сумується. 

На сьогодні доведено, що три й більше сонячні опіки, отримані в дитинстві, збільшують ризик захворювання на меланому, а отримані в дорослому віці — на рак шкіри в цілому. 

Про ключову роль ультрафіолету в розвитку раків шкіри свідчить найчастіша їх локалізація у чоловіків і жінок, яка є різною. У чоловіків на першому місці рак шкіри голови та шиї (особливо це стосується чоловіків, у яких відсутнє волосся на голові), на другому — спини й грудей. Саме ці місця в них найчастіше оголені влітку. У жінок найперша локалізація — ноги, а на другому місці — руки, частини тіла, найбільше відкриті через літній жіночий одяг. Також спостерігається цікавий феномен — чоловіки зазвичай влітку носять не капелюхи, а кепки. Тому в останні роки ми бачимо дедалі більше раків шкіри вушних раковин, які кепкою не закриваються. Отже, сонце є прямим канцерогеном. І це доведено. Друга за впливом причина розвитку раку шкіри — спадкова схильність. 

Якщо сонця уникнути можна, то спадкової схильності – аж ніяк. Що робити? 

Спадкова схильність проявляється у двох варіантах. Перший: якщо у когось з кровних родичів була меланома, то ризик захворіти на неї у людини вища. Тому вона має як мінімум раз на рік обовʼязково проходити повний огляд тіла у дерматолога.

Другий орієнтир – це колір наших очей, волосся, і шкіри, тобто наш фенотип, який також впливає на ризик розвитку раку шкіри й меланоми зокрема. Таких фенотипів шість: 

• кельти (дуже світла шкіра, зазвичай руде волосся, або альбіноси, коли пігменту в шкірі практично немає). Засмага у них практично не формується, вони одразу отримують сонячний опік.
• скандинави, які мають русяве волосся, блакитні, сірі, або зелені очі (серед українців таких доволі багато). Вони можуть злегка засмагнути, але дуже легко отримують сонячні опіки. 
• класичні «чорні брови, карі очі» – нащадки татаро- монголів. У них дещо вища толерантність до ультрафіолету. Вони легко засмагають, а щоб «згоріти» їм треба дуже довго бути на сонці.

Наступні фенотипи – мулати, темношкірі, ті, хто живе найближче до екватора. 

Українці зазвичай належать до другого або третього фенотипів. У перших, як у нащадків скандинавів, шкіра яких еволюційно не потребувала захисту від ультрафіолету, значно менше ресурсів для захисту в меланоцитах (а засмага це і є захист). Є такий факт: практично всі скандинави, які емігрували у Флориду, Каліфорнію чи ближче до екватора, ставали пацієнтами онкодерматологів. Тому основна настанова – захищатися від ультрафіолету, особливо групам ризику. Наприклад, якщо ваша дитина належить до другого фенотипу, не випускайте її на сонце у спекотні години. 

А як тоді накопичити вітамін D, про тотальний дефіцит якого говорять на кожному кроці?

Щоб синтезувалася достатня кількість вітаміну D, достатньо 15-20 хвилин потрапляння сонця на відкриті ділянки тіла. І отримувати сонячні ванни потрібно рано вранці (до 9-ї, максимум до 10-ї години, залежно від кліматичного поясу), коли у спектрі сонячних променів більше інфрачервоного світла, або з четвертої до шостої години дня. 

Ще один важливий орієнтир для безпечних прогулянок — ультрафіолетовий індекс. Кожен може побачити його на власному мобільному телефоні (показник УФІ визначається тільки на вулиці). Якщо він перевищує 5, то без сонцезахисту на вулицю виходити не можна, якщо 3, це норма, тобто ризик відсутній, якщо більше ніж 7, то краще взагалі на вулицю не виходити, якщо в тому немає нагальної потреби. 

Чомусь більшість людей сонцезахистом вважають тільки сонцезахисні креми. Та починати слід з фізичного захисту: бавовняний одяг, капелюх, сонцезахисні окуляри. Цього достатньо, щоб захистити все тіло. 

Та навіть якщо ви засмагаєте в тіні або під парасолькою, якщо сонце закрите хмарами, частина ультрафіолету потраплятиме на тіло, тож дозуйте час перебування. Особливо це стосується людей другого фенотипу, або якщо на вашому тілі багато родимок, чи в анамнезі була меланома. Тоді краще використовувати на пляжі спеціальний одяг з ультрафіолетовим захистом. Він має дуже гарний вигляд (як добре закритий купальник), його легко можна купити через інтернет-магазини. 

Кого більше вражають раки шкіри – за статтю, за віком? 

Не можна виділити такий вік. Наприклад, моєму найменшому пацієнту з меланомою був один рік і вісім місяців.

Більше того, описані випадки, коли меланома передається дитині трансплацентарно під час вагітності. Тому дуже важливо, якщо на етапі планування чи вже під час вагітності у вас змінилась родимка і є дерматоскопічні ризики, її треба видаляти. Ми це робимо інколи разом з гінекологами на будь-якому місяці вагітності. Бо в цей період імунна система працює інакше і процес переродження може прискоритися. 

У пацієнтів зі спадковою схильністю до раків шкіри, вони можуть проявитися в молодому віці. У старшому віці – це результат накопичення. Тобто чим старша людина, тим вищий ризик розвитку онкології. А щодо статі – захворюваність приблизно однакова. 

Чому люди, в яких багато родимок, належать до групи ризику? Це вже свідчить про якийсь збій в організмі? 

Ні, навіть якщо у людини багато родимок, всі вони можуть бути всі доброякісними. Тому не треба з цього приводу панікувати. 

Звичайно, чим більше на шкірі скупчення меланоцитів, тим більше ризику, що якийсь з них може переродитися. Але навіть якщо дрібних родимок багато, це менша небезпека, ніж за наявності великої родимої плями розміром у 10-20 кв. см. Бо коли якісь загрозливі зміни відбуваються усередині великої пігментної плями, їх важко помітити. Тому такі пігментні невуси, якщо вони розташовані в ділянці, де можна зберегти естетику, ми рекомендуємо видаляти до статевого дозрівання. Щоб потім щороку не проходити обстеження, не переживати, чи невус переродиться, чи ні. 

Натомість переродження невеликої родимки набагато легше помітити навіть без будь-яких інструментальних обстежень. 

Тобто це може помітити і сам пацієнт? За якими ознаками?

Найголовніші й найхарактерніші ознаки такого переродження отримали міжнародну назву ABCD of Melanoma. В Україні ми сформулювали іншу абревіатуру «АКОРД меланоми», де кожна літера має своє тлумачення. 

А — асиметрія. Якщо родимка була симетрична, і раптом почала ставати асиметричною — це перша тривожна ознака.

К — край родимки. Якщо він був рівний, а раптом став або рваний, або нерівний, це також сигнал тривоги.

О — окрас. Немає специфічного кольору, за яким можна сказати, що це меланома. Родимки можуть бути синіми, темними, світлими. Головна тривожна ознака — це зміна їх кольору на будь-який інший, світліший чи темніший. 

Р — розмір. Якщо родимка «росте» вгору чи по периметру, її обовʼязково потрібно перевірити. Але, якщо в підлітковому віці всі родимки трішки «підросли», це нормально.

Д — динаміка, тобто будь-які зміни в родимці, наприклад, кровоточивість без травми, поява кірочок, тріщинок, інколи болючі відчуття у місці родимки. Якщо з цих факторів присутні хоча б два, потрібно негайно звернутися до лікаря. 

Окрім того, є ще одне правило, яке називається «гидке каченя». Якщо у пацієнта багато родимок, але одна зовсім інша, її потрібно перевірити. 

Яка процедура обстеження вважається золотим стандартом?

Це дерматоскопія — спеціальний метод, який дозволяє подивитися в шкіру дещо глибше і дізнатися, які процеси там відбуваються. Але слід зауважити, що дерматоскопія дуже субʼєктивна. Бо лікар, який не має значного досвіду в читанні дерматоскопічних зображень, може не врахувати всі нюанси колірної гамми й ту кількість параметрів, які потрібно проаналізувати для встановлення правильного діагнозу. Тобто він може побачити в дерматоскопі звичайну кератому і налякати пацієнта діагнозом рак. Бо будь-які новоутворення шкіри в дерматоскопі виглядають не дуже естетично, але вони можуть бути абсолютно доброякісними. Тому дуже важливо йти до лікаря спеціалізованого закладу, для якого дерматоскопія – це рутина. Якщо пацієнти з різних причин не мають доступу до спеціалізованих клінік, у нас, наприклад, є можливість консультації онлайн. Результати дерматоскопії визначають подальший маршрут пацієнта – спостереження, детальніше обстеження чи якнайшвидше видалення новоутворення. 

Чому так гостро стоїть питання часу проведення операції? 

Тому що в нашій шкірі є два шари: верхній (епідерміс), нижній (дерма), далі йде підшкірна клітковина. Меланоцити й кератиноцити знаходиться в епідермісі, тож і пухлина, меланома починаються саме там. В епідермісі немає кровоносних судин, тож якщо ми встигаємо видалити пухлину з верхнього шару, вона нічим не загрожує організму, пацієнт має 99,9% шансів на повне одужання після амбулаторної процедури висічення новоутворення, без імунотерапії, опромінення тощо. А якщо пухлина проростає через базальну мембрану, де є судини, у кров потрапляють злоякісні клітини й розносяться по всьому тілу. Виникають спочатку регіональні метастази, а потім у життєво важливих органах.

У США, де я навчалася і жила в гуртожитку, в кожній душовій кабіні були дві наклейки: одна — ABCD of Melanoma, а друга – самодіагностика раку молочної залози.

Відповідно, внаслідок обізнаності американців, і того, що вони видаляють все, що викликає підозру ще до того, як воно переродиться, смертність від меланоми у США становить лише 5%. В Україні ж цей показник сьогодні у 10 разів вищий. Хоча ми маємо ті самі методи лікування, підходи, протоколи, але діагностика невчасна. 

Як приклад. До мене звернулася жінка з акральною меланомою (на ступні), яка дуже швидко метастазує. На питання, чому не зверталася до лікаря раніше, вона відповіла, що вже 2 роки ходить у поліклініку з цією проблемою – їй робили зішкріб шкіри, заспокоїли, що грибка немає, порадили робити ванночки з кори дуба. А в пацієнтки вже метастази…

Як підвищити обізнаність і пацієнтів, і лікарів?

Саме з цією метою ми 17 років тому приєднали Україну до Всесвітнього дня меланоми, який проводиться на рівні соціальної відповідальності. У штаб-квартирі в Брюсселі збираються лікарі-дерматологи з різних країн, щоб обговорити ці проблеми. І я хочу відзначити, що в Україні це найтриваліший гуманітарний проєкт, до якого за час його існування було залучено тисячі лікарів. Ми їх навчаємо безоплатно, щороку проводимо конференцію, де провідні фахівці розповідають про основи діагностики раків шкіри. Цьогоріч така конференція також відбудеться 15 травня, а День меланоми припадає на 18 травня.

На сайті stopmelanoma.net (це сайт громадської організації) можуть зареєструватись клініки, лікарі, які в цей день проводитимуть безоплатні огляди пацієнтів. Будь-яка людина може зайти на цей сайт без додаткової реєстрації і знайти клініки у своєму місті, які беруть участь у Дні меланоми. Вперше ми його провели у 2009 році й відтоді дерматологи України оглянули 495 тисяч пацієнтів, виявили 1835 меланом і 4903 немеланомні раки шкіри. Коли почалась війна, ми почали робити огляди онлайн. 

Це не повноцінні консультації, це скринінг, але він надзвичайно важливий для подальшої маршрутизації пацієнта. Насправді цей день більше для того, щоб нагадати про проблему, її актуальність. Бо я можу встановити діагноз меланоми, можу вилікувати такого пацієнта, але потрібно, щоб він до мене звернувся. Прочитавши публікацію у ЗМІ, зрозумівши свої ризики, навчившись помічати перші тривожні ознаки. 

Знаєте, хто першим «встановлює діагноз», тобто помічає рак шкіри? Згідно зі світовою статистикою, у 90 % це не дерматолог, не сімейний лікар, це… член родини. І з цих 90% жінки становлять 95%. Тобто вони помічають симптоми у своїх рідних і мотивують їх до обстеження. 

Але не обовʼязково чекати Дня меланоми, щоб пройти дерматоскопію. Це можна зробити щодня. У державному закладі – безоплатно. У приватному також невелика плата. Наприклад, у нашій клініці соціальна консультація (не в День меланоми, коли вона безоплатна) коштує 500 гривень. Сюди входить повний огляд тіла, дерматоскопія, підготовка висновку. Стандартна консультація обходиться приблизно в 1 тис гривень, видалення новоутворення приблизно 20 тис. Це непорівнянно з витратами на лікування меланоми, яка метастазувала – мінімум 100 тис гривень на місяць і роками! 

Яка участь держави в профілактиці меланоми? 

На державу я не розраховую. Бо маю прикрий досвід. Коли я тільки починала займатися цією проблемою (понад 20 років тому), коли повернулася зі США, я три роки оббивала пороги МОЗ з пропозицією розробити програму скринінгів. Але це не було реалізовано. Тому я вирішила: якщо держава не хоче, я це сама буду це робити. Власне так зʼявився проєкт День меланоми в Україні. А торік я видала книжку «Все про родимки», де простою мовою, зрозумілою і сімейному лікарю, і пацієнтам, розповідаю, про «таємниці» родимок, небезпеку меланоми та інших раків шкіри, як встановити собі діагноз, як правильно видаляти родимки, і окремий розділ – міфи про родимки. 

І які з них найпоширеніші?

Наприклад: якщо родимка від народження, то вона ніколи не переродиться. Це не так. Чи про те, що родимка має «грибницю», тож якщо її видалити, з’явиться багато нових Або що родимки потрібно заклеювати, щоб захистити від сонця. Насправді це небезпечно! Ще міф: родимка – це заразний вірус. Або: родимки з’являються через наявність в організмі глистів. Коментувати складно. Дехто вважає, що біль у родимці – ознака раку. Насправді родимка може турбувати просто так. Частий міф: якщо травмуєш родимку, буде рак. Насправді одноразова травма не призводить до переродження. І не потрібно в такому разі одразу бігти на дерматоскопію, через рану вона не буде об’єктивною, треба дочекатися загоєння. Але найпоширеніший міф: видалиш родимку — помреш. 

Це щось із містики?

Якраз ні. Цей міф має під собою реальне підґрунтя, але він не є правдою.

Це повʼязано з тим, що доволі багато пацієнтів звертаються до «фахівців», щоб видалити неестетичну родимку. А ті не відправляють її на патогістологічне дослідження, як має бути при видаленні будь-якого новоутворення. Тож пацієнт абсолютно впевнений, що йому видалили звичайну «невинну» родимку. А через деякий час помирає… від метастазів меланоми. Це тому, що вона не була помічена, правильно діагностована і видалена як звичайна родимка. Але такі приклади зовсім не підтверджують того, що правильно видаливши родимку людина може померти. Все якраз навпаки. 

Нещодавно до нас звернулася жінка 35 років, яка неодноразово зверталася до сімейного лікаря зі скаргами на слабкість, котра посилювалася. Аналізи в нормі, крім вмісту вітаміну D, який їй і порадили приймати. Однак таке «лікування» не допомагало. Через рік у неї збільшилися лімфатичні вузли, а додаткове обстеження засвідчило метастази меланоми в легенях. Як з’ясувалося пізніше, за рік до появи слабкості пацієнтка видаляла родимки, а гістологія не була проведена. Тому звертаю увагу всіх сімейних лікарів та інших фахівців: якщо до вас звертається пацієнт зі слабкістю без видимих причин чи іншими незрозумілими симптомами – запитайте у нього, чи не видаляв він родимку без гістологічного обстеження рік, два чи й три роки тому. 

А сьогодні, коли я бачу рекламу різних клінік в інтернеті, які пропонують масове й швидке видалення лазером папілом, кератом тощо, то розумію, що таких випадків буде значно більше. Адже після лазерного видалення новоутворення «випаровується», тобто на гістологію вже й відправляти нічого. Що там було – ніхто не знає, чи є щось глибше – нікого не цікавить. Головне, що все «швидко й красиво». 

Вестися на таку злоякісну рекламу – самовбивство. Як і купувати в інтернеті коагулятор чи кріодеструктор, щоб власноруч вивести все, що на шкірі не подобається. Наслідки – зрозумілі. 

Тому не варто довіряти інтернету, слід звертатися до фахівців профільних закладів. 

Бо в інтернеті взагалі багато маніпуляцій. Як приклад – Ольга Богомолець начебто розповідає, що всі проблеми шкіри (родимки, папіломи тощо) то від глистів і рекомендує приймати незрозумілі препарати. Звичайно, це відеоролики створені ШІ, з моїм підробленим голосом. Також створюються цілі фейкові сторінки під моїм ім’ям, в інстаграмі, фейсбуці, ми їх блокуємо, пишемо скарги, на жаль, соцмережі не звертають на це увагу. Тож хочу ще раз запевнити читачів: я нічого не продаю, якщо ви бачите такі відео – не вірте. І замість витрачати тисячі гривень на «ліки» за такими «рекомендаціями», краще перевірте родимки у спеціаліста. 

Чи є сьогодні реальні прориви у лікуванні раків шкіри? І чи доступні вони українцям? 

Найбільший прорив – це MOHS хірургія (мікрографічне видалення пухлин шкіри). Цей метод практикується в Україні, зокрема, в нашій клініці. Також цьогоріч ми випустили перший в Україні атлас по MOHS хірургії для фахівців.

Це абсолютно унікальний метод, який поєднує онкологічну радикальність і естетику, тому застосовується для видалення ракових новоутворень на обличчі. Плюс для пацієнта — при MOHS хірургії операція робиться амбулаторно, під місцевим знеболенням, нашому найстаршому пацієнту було 94 роки. 

Її відмінність від традиційної хірургії в тому, що зазвичай видалену пухлину відправляють в лабораторію і досліджують на гістопатологію, нарізаючи її тканини по вертикалі. При такому варіанті досліджується приблизно 1% поверхні пухлини, що може дати необ’єктивний результат. При MOHS хірургії видалена пухлина заморожується і нарізається по горизонталі, тобто пошарово досліджується вся її поверхня, усі краї, тож є повна карта пухлини.

І головне — це відбувається безпосередньо під час операції. Хірург видаляє перший шар, патолог одразу дивиться під мікроскопом і повідомляє результат. Далі хірург не видаляє тканини ʼна окоʼ, а точно знає, де залишилися злоякісні клітини. І довидаляє тільки там, де треба. Це може бути два, три, інколи чотири етапи одного втручання — доки пухлину не видалять повністю. Адже зовні рак може виглядати як невеликий «вузлик» на шкірі, а всередині мати глибокі «корені». Якщо їх не видалити повністю, пухлина рецидивує. А плоскоклітинні раки, захворюваність на які за останні 20 років збільшилась на 243% дуже часто метастазують і приводять до смерті. Тоді як MOHS хірургія дозволяє точно визначити, чи «чистий» край та «дно» новоутворення, і видалити його на 100%, що зменшує ризик рецидиву в десять разів!

І при цьому ми одразу робимо пластику місцевими тканинами. Це і є поєднання онкологічної радикальності та естетики в одній операції. Для цього потрібні високоваліфіковані хірурги, це велика командна робота, але вона показує, наскільки точним і ефективним може бути лікування раків шкіри, якщо робити все правильно.

Щодо лікування меланоми, якщо вже вона проросла глибоко, окрім видалення використовують специфічні ліки, але обов’язково проводять аналіз на чутливість до них клітин пухлини. Сьогодні постійно розробляються нові препарати проти меланоми, тому практично в усіх пацієнтів є шанс на одужання, хоча він залежить від багатьох факторів: часу початку терапії, загальної імунного стану людини, а також доступності таких ліків. 

Доступність лікування від онкохвороб та інших тяжких захворювань сьогодні болюча проблема для українців. Що б ви змінили в охороні здоров’я, аби виправити цю ситуацію? 

Це однозначно було б прийняття закону про загальнообовʼязкове державне медичне страхування. Це європейська модель. Як народний депутат парламенту попереднього скликання я подавала такий закон, але він не був проголосований, тому що бачення розвитку України у наших спонсорів, партнерів було зовсім інше. Наразі такий закон вкрай необхідний. Адже сьогодні наші пацієнти бояться йти на діагностику ще й тому, що у разі виявлення раку у них немає коштів на лікування. А держава може чітко прогнозувати, скільки буде в наступному році виявлено меланом, скільки інфарктів, інсультів. І має гарантувати лікування кожному з цих пацієнтів, натомість на сьогодні такого немає.

Наші пацієнти з меланомами розраховують або на лікування за кордоном, або на програми терапії препаратами, що проходять клінічні випробування в Україні. Але це не той підхід, який має бути в цивілізованій державі. Немає жодної країни в Європі без обов’язкового державного медичного страхування. І коли мені кажуть, що це додатковий податок на працюючих, я розцінюю це як небажання щось робити. У державі має бути фонд медичного страхування! Сьогодні ж парламент затверджує медичний бюджет, як домовляться чи й попіаряться депутати – що безоплатно, що ні. Але немає жодних гарантій покриття витрат на лікування пацієнтів, особливо якщо воно дороговартісне. Бо тарифи НСЗУ здебільшого занижені, не відповідають реальним витратам на висококваліфіковане якісне лікування. І пацієнти також у цьому переконуються, коли стикаються зі складними хворобами. 

Тому сьогодні ми багато чого робимо без допомоги держави. Наприклад, вчимо людей. Головне, що мені вдалося за останні 20 років — люди стали більш освіченими щодо меланоми та інших раків шкіри. Тому частіше звертаються, раніше потрапляють до спеціалістів, дбають про рідних. Але це не означає, що цим можна компенсувати недолугі дії держави. Я дуже люблю свою країну, і хочу гідної системи охорони здоров’я, якою ми могли б пишатися. Українці мають дожити не лише до перемоги у війні, а й жити ще довго у своїй процвітаючій країні.