Тріумвірат для успішного та максимально безпечного лікування

Про це говоримо сьогодні з Миколою ХАЙТОВИЧЕМ, доктором медичних наук, професором, завідувачем кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця.

Зміни – це завжди можливості!

... чи то амбулаторне лікування, чи стаціонарне, чи то розробка плану профілактичних, реабілітаційних заходів щодо конкретного пацієнта, це має бути командна робота. Наразі подібний підхід імплементуватиметься у закладах охорони здоров’я

Чому співпраця між спеціалістами фармації, лікувальної справи та лабораторної діагностики набуває такої актуальності саме зараз?

— Насправді взаємодія між цими трьома ланками лікувального процесу була важливою завжди, але це були такі «відносини без зобов’язань» між трьома спеціалістами. Іншими словами, вони інколи радилися між собою, коли виникала така потреба, але це була, швидше, власна ініціатива. Між тим, чи то амбулаторне лікування, чи стаціонарне, чи то розробка плану профілактичних, реабілітаційних заходів щодо конкретного пацієнта, це має бути командна робота. Наразі подібний підхід імплементуватиметься у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ). Адже саме зараз в Україні відбувається надзвичайно важливий процес – впровадження адміністрування антимікробних препаратів. Суть його полягає у тому, щоби у ЗОЗ (на вторинному та третинному рівнях надання медичної допомоги) здійснювати контроль за призначенням антибіотиків через створення відповідних структур – відділів інфекційного контролю. Однією з ключових вимог для функціонування такого відділу – це наявність штатної одиниці клінічного фармацевта.

Ще однією вимогою є забезпечення мікробіологічної діагностики або у власній мікробіологічній лабораторії, що працює за стандартами EUCAST (Європейський комітет із тестування на чутливість до протимікробних препаратів), або на умовах аутсорсингу в іншій лабораторії, що працює за цими ж стандартами.

За яким алгоритмом така взаємодія може відбуватися?

— Наразі певний алгоритм дій впроваджено відносно на етапі прийняття рішення щодо призначення антибіотиків. Так, коли лікар вважає за потрібне призначити ліки з групи watch/спостереження, то, згідно з сучасними стандартами (Накази МОЗ від 2022 року №№ 822 та 8230), він повинен звернутися за дозволом до команди адміністрування антимікробних препаратів. Відмова з боку спеціалістів, що входять до цієї команди, має бути аргументованою і супроводжуватися відповідними рекомендаціями, заснованими на чинних локальних проколах, що розроблені на основі даних доказової медицини та локального моніторингу.

Останнє означає, що в мікробіологічній лабораторії лікарні на основі зібраних матеріалів, формується кумулятивна антибіограма, яка визначає як саме у цій лікарні поводять себе різні патогени, чутливі до тих чи інших антибіотиків.

Отже, за теперішнім алгоритмом, перед тим, як ввести пацієнтові антибіотик, потрібно набрати матеріал для бактеріологічного дослідження. Антибактеріальна терапія має бути призначено емпірично із урахуванням рекомендацій локального протоколу, зокрема — кумулятивної антибіограми. Через 48-72 години має бути готовий результат бактеріологічного дослідження, який проінформує про наявність того чи іншого патогена та його чутливість до антибактеріальних препаратів. Лікар тепер повинен повторно оцінити необхідність застосування та правильність призначеної антимікробної терапії. Якщо воно успішне, і результати мікробіологічного дослідження підтвердили чутливість патогену до призначеного емпірично ЛЗ, цей препарат продовжують використовувати до кінця курсу (наприклад, упродовж 5 діб при пневмонії). В протилежному випадку, — препарат для терапії цього хворого потрібно змінювати, і вибрати інший ЛЗ лікареві має допомогти фармацевт.

Фармацевтична консультація потрібна й у випадку призначення лікарем антибіотика широкого спектра дії особливо із групи резерву (при тяжкому перебігу хвороби). Тоді, отримавши за три дні результати мікробіологічного дослідження, фармацевт має рекомендувати заміну ЛЗ на препарат, до якого чутливий виявлений патоген та надати рекомендації щодо оптимального його введення.

Звідки візьмуться клінічні фармацевти для відділів ІК?

Відділи інфекційного контролю (ІК) вже відкриваються у лікарнях, а клінічних фармацевтів для них достатньо?

— Вище наведено алгоритм, за яким мають взаємодіяти між собою ці три фахівці (клінічний фармацевт, лікар та мікробіолог/лікар клінічної лабораторної діагностики) при призначенні антибіотикотерапії, але знання й досвід один одного вони можуть дуже успішно використовувати й в інших випадках – при ризику алергічних реакцій, ризиках лікарських взаємодій тощо. 

З часом, так і буде. Нині ж, лікарні дійсно стикаються з певними проблемами щодо оснащення лабораторій, забезпечення їх кваліфікованим персоналом, зокрема, й забезпечення відділів інфекційного контролю клінічними фармацевтами, яких ми, практично, не випускаємо. Натомість над розвʼязанням цієї проблеми наполегливо працюємо зараз.

Зокрема, зараз наш університет проходить акредитацію щодо створення відповідних курсів спеціалізації, де можна буде отримати необхідні знання. Власне, будь-який медичний виш може створити такі курси, питання лише у тому, на який рівень підготовки має бути розраховане таке навчання, тобто, хто може вступити на курси?

Натепер, це можуть бути слухачі після закінчення інтернатури. Фармацевти можуть пройти інтернатуру «Загальна фармація» або «Фармація», адже інших варіантів проходження інтернатури для фармацевтів зараз не існує. І тут виникає колізія: якщо у дипломі зазначено спеціальність «загальна фармація» або «фармація», а не «клінічна фармація», людина не може вступити на цей курс. А таких випускав лише Національний фармацевтичний університет. Тобто, станом на зараз, колишні випускники, які, до слова, довго не могли працевлаштуватися за своєю спеціальністю, втративши на сьогодні свою кваліфікацію, можуть пройти цей двомісячний курс й отримати роботу у ЗОЗ.

Самодостатні освічені спеціалісти разом — сила!

Звичку працювати разом потрібно формувати ще під час навчання у виші?

— Так, важливо усвідомлювати всі переваги від такої взаємодії, поважати знання та навички один одного ще зі студентської лави. Ми це робимо через Універсіади, які проводимо щороку. Це спільні конференції, олімпіади тощо, де майбутні лікарі разом з майбутніми фармацевтами розв’язують спільно клінічні завдання й отримують у такий спосіб, свій перший досвід успішності такої синергії.

Крім того, знання, що студенти отримують один від одного під час таких заходів, можуть стати у пригоді вже на їхньому робочому місці, зокрема, й в аптеці. Адже консультування лікарів фармацевтами – загальносвітова практика. Лікар може зв’язуватися з фармацевтом, аби уточнити якийсь аспект, так само може робити й фармацевт. Це нормальна взаємодія, але поки що не для нас, хоч для України це надактуальна історія і ось чому.

Наприклад, до аптеки звертається людина, яка хворіє на цукровий діабет (ЦД) та приймає кілька препаратів, приміром, похідні сульфонілсечовини, метформін тощо. Водночас людина може проходити лікування від депресії, про що вкрай рідко повідомляє лікаря-діабетолога або будь-якого іншого лікаря, адже психічні захворювання у нас і досі доволі стигматизовані. Так само й лікар-психіатр не знає, що пацієнт отримує протидіабетичну терапію. Натомість фармацевт має стати в цій ситуації сполучною ланкою, адже має набагато більше інформації щодо ліків, які приймає пацієнт. Тож, саме фармацевт може попередити пацієнта про те, що антидепресант може змінити реакцію організму на протидіабетичні препарати, але для цього він має бути достатньо освіченим.

Звісно ж фармацевт не може скасувати терапію, призначену лікарем, але має порадити звернутися до лікаря, аби він врахував цю обставину при призначенні фармакотерапії або, принаймні, рекомендував пацієнтові більш щільний контроль рівня цукру в крові після початку введення нового лікарського засобу. А в ідеалі, фармацевт має сам зв’язатися з лікарем й пояснити ситуацію щодо взаємодії лікарських засобів, що призначені пацієнтові різними лікарями, запобігши таким чином, гіпоглікемії.

У нас на кафедрі зараз виконуються три магістерські роботи у цьому напрямку. Іншими словами, ми якраз цим і займаємося: даємо майбутнім фармацевтам ті знання, що допоможуть координувати лікування коморбідного пацієнта. До слова, у майбутньому, вже під час роботи в аптеці, фармацевти завжди гідно оцінюють це, адже своїми знаннями й небайдужим ставленням швидко отримують довіру від людей, а відтак й своїх постійних відвідувачів.

Резюме

— Отже, зараз мова про те, що фармацевт в процесі лікування має бути не лише частиною команди поряд з лікарем та пацієнтом, а й брати на себе функцію координування цього процесу.

Але на сьогодні маємо дещо інші реалії. Ми провели анкетування серед лікарів, запитавши, як часто вони звертаються за консультацією або порадою до фармацевта. Результати засвідчили, що лише 25% лікарів інколи звертаються по фармацевтичну консультацію. Цікаво, що це, переважно, молоді лікарі з досвідом роботи до 5 років, або навпаки, старші зі стажем понад 15 років. Але, сподіватимемося, що вже у найближчому майбутньому ситуація зміниться докорінно.