Ацетилсаліцилова кислота: приймати чи припинити на час пандемії? Що має радити фармацевт?

Часи, коли провізор повинен був тільки відпустити той чи інший лікарський засіб, прописаний лікарем, пішли у минуле. Сьогодні відвідувачі аптеки розраховують отримати відповіді на свої запитання не тільки щодо лікувальних ефектів або побічної дії препарату, вказаних в інструкції до нього, а й щодо інших аспектів, яких в інструкції не знайдеш.

Саме такі складні питання щодо застосування ацетилсаліцилової кислоти коментує доктор медичних наук, професор кафедри Клінічної фармакології Національного фармацевтичного університету Наталія БЕЗДІТКО.

Літо. Спека. Серце

Навіть в часі пандемії вірусного захворювання, здоров’я серця людини лишається в фокусі уваги лікарів. А з настанням спекотних літніх днів побільшало й проблем з роботою серцево-судинної системи.

І наразі слушний час зосередитися на цьому аспекті, поки епідеміологічна ситуація щодо вірусу SARS-Cov-2 дозволяє: щодня зростає кількість осіб, які отримали щеплення від COVID-19, як і людей, які одужали проти кількості нових випадків інфікування. Наприклад, станом на 23 червня 2021 року в Україні було зареєстровано 937 нових підтверджених випадків зараження проти 2 471 одужання. Однак, надто втрачати пильності не слід, адже епідемія триває. Добре відомо, що однією лише вакцинацією з епідемією справитися не можливо. Тож учені продовжують досліджувати можливі варіанти лікування гострої коронавірусної хвороби і її ускладнень у різних напрямках. І поки одні працюють над створенням ліків від COVID-19, інші – вивчають ефекти давно відомих лікарських засобів.

Ацетилсаліцилова кислота в контексті COVID-19: нові дані

Ацетилсаліцилова кислота та смертність. В цьому контексті нещодавно з’явилися нові дані. Переглянемо, що учені дізнались про АСК у 2021 році – через 124 роки після її винаходу.

В одному з досліджень, проведених в США, яке охопило всі штати країни і 35 370 учасників (членів організації ветеранів з підтвердженим ПЛР-тестом), було встановлено, що серед тих учасників, які приймали АСК до захворювання на COVID-19 і у перші дні хвороби, рівень загальної смертності був статистично і клінічно значно нижчим – майже вдвічі!

В іншому дослідженні порівнювалися пари пацієнтів тотожні за віком, статтю, наявними супутніми захворюваннями та важкістю перебігу коронавірусної інфекції. Результати цього дослідження також продемонстрували: 30-денна та 60-дення смертність в групі АСК була значно нижчою – більш, ніж вдвічі!

У квітні 2021 року відбулося дослідження, цікаве тим, що було проведене в Східній Азії, в Ірані — на відмінній від європейської етіологічній когорті пацієнтів, інших лікувальних традиціях, умовах госпіталізації та лікування тощо.

Отже, 991 пацієнт, з яких 336 (34%) отримували ацетилсаліцилова кислоту під час госпіталізації, а 655 (66%) – ні. При цьому, у пацієнтів, які отримували АСК, супутніх захворювань було більше. Натомість було встановлено значущий незалежний зв’язок між застосуванням АСК і зниженням ризику госпітальної смерті (0,746, р = 0,046)!

Ацетилсаліцилова кислота та захворюваність

Американські вчені ретроспективно проаналізували дані з бази Leumit Health Services стосовно контактів з особами з позитивним ПЛР тестом і їх результату. У такий спосіб було з’ясовано: якщо пацієнт з підтвердженим діагнозом COVID-19 контактував з іншими особами, то ті з них, що отримували АСК, захворювали на 7-15% рідше.

Сьогодні багато експертів посилаються також на рандомізоване з високим рівнем доказовості результату дослідження школи Університету Меріленда (UMSOM), США. Зокрема, дослідники довели, що поєднання АСК з комплексною терапією:

↓44% необхідність підключення до апарату штучної вентиляції легень (35,7% з АСК проти 48,4% без АСК, з=0,03)

↓43% ризик переведення в реанімаційне відділення (38,8% з АСК проти 51,0% без АСК, з=0,04)

↓47% ризик смерті (HR 0,53, 95% ДИ 0,31-0,90, р=0,02).

При цьому різниці у групах пацієнтів щодо великих кровотеч (з=0,69) або явних тромбозів (з=0,82) не було.

Отже, про ці властивості ацетилсаліцилова кислоти забувати не слід. І нехай наведена інформація слугує відповіддю на запитання пацієнта в аптеці, чи не варто скасувати прийом препарату на час пандемії?

Ацетилсаліцилова кислота проти COVID-19: чому і як це працює?

В квітні 2021 року були опубліковані результати дослідження, в якому розглядалися механізми можливого впливу ацетилсаліцилової кислоти на перебіг гострої коронавірусної хвороби. Попри те, що їх було описано раніше – ще у 2008 році, зараз з’ясувалося, що всі ці ефекти впливають на провідні фактори патогенезу COVID-19:

• антитромбоцитарна дія;
• протизапальний жарознижувальний ефект;
• гальмування синтезу оксиду азоту тромбоцитами;
• посилення фібринолізу через вплив на систему фібрин / фібриноген;
• зменшення ендотеліальної дисфункції через стимуляцію продукції феритину;
• антиоксидантний ефект;
• стабілізація атеросклеротичної бляшки.

Ацетилсаліцилова кислота: не лише профілактика серцево-судинних захворювань!

Навіть зараз, коли світом продовжує крокувати пандемія вірусу SARS-CoV-2, серцево-судинні захворювання (ССЗ) не втрачають своєї актуальності. Тому часто порушується питання профілактики ССЗ, які варто розглянути відносно вище наведених механізмів дії цього препарату.

Отже, антитромбоцитарна дія ацетилсаліцилової кислоти вкрай важлива, але для цього препарат повинен надходити в організм у певній дозі – 75–150 мг. Згідно з сучасними поглядами 150 мг необхідні, коли особа має надлишкову масу тіла, або хворіє на цукровий діабет. Адже у таких пацієнтів біодоступність лікарського засобу, особливо, АСК, знижена.

Нагадаю також, що АСК, впливаючи на циклооксигеназу (ЦОГ), має виразний протизапальний і жарознижувальний ефект:

• гіперактивація ЦОГ і симптоми запалення є типовими ознаками вірусних інфекцій. Більшість цих станів також притаманні COVID-19
• сильний протизапальний і жарознижувальний ефект АСК використовують в клінічній практиці
• одноразова висока доза АСК покращує симптоми, пов’язані із застудою та грипом – лихоманка, міалгію, головний біль.

Як видно з цього переліку, АСК також може використовуватися і в якості симптоматичної терапії COVID-19.

Більше того, ацетилсаліцилова кислота має ще й противірусну дію, про яку відомо наступне:

• високі дози АСК здатні частково зворотно знижувати реплікацію вірусу вітряної віспи;
• ацетилсаліцилова кислота знижує реплікацію цитомегаловірусу в клітинах гладеньких м’язів;
• АСК впливає на реплікацію вірусу гепатиту С (HCV), на проникнення вірусних частинок до клітин;
• ацетилсаліцилова кислота продемонструвала значну і дозозалежну противірусну активність проти кількох РНК-вірусів, включно з вірусом грипу AH1N1, людським риновірусом і вірусом Коксакі А9;
• Мета-аналіз 10 когортних досліджень за участі 689 897 пацієнтів з сепсисом (незалежно від збудника) показав, що ацетилсаліцилова кислота, яка вводиться або після у відділенні реанімації і інтенсивної терапії (ВРІТ) або у лікарнях, знижує смертність від сепсису.

Але, оскільки сьогодні ми маємо інші противірусні, жарознижувальні та протизапальні препарати, АСК використовується нині не так часто, та про ці її властивості, все ж слід пам’ятати.

У так званому Вірджинському протоколі лікування COVID-19, що постійно оновлюється, ацетилсаліцилова кислота зазначена і як профілактичний препарат, і як засіб, який рекомендовано використовувати під час амбулаторного лікування гострої коронавірусної хвороби – при легкому або середньоважкому перебігу захворювання. Ці рекомендації увійшли і до вітчизняної клінічної настанови щодо лікування COVID-19.

Скасування АСК наражає людину на ризик розвитку серцево-судинних подій

При наявності факторів ризику щодо виникнення або прогресування серцево-судинних захворювань, прийом АСК має відбуватися протягом усього життя людини. Це підтверджують численні клінічні дослідження, зокрема й нещодавнє, проведе в Швеції, де проаналізували 601 527 пацієнтів з швецького національного реєстру, які приймали АСК в низьких дозах, оцінюючи імовірність серцево-судинних подій (інфаркту або інсульту):

• у пацієнтів, які постійно приймали АСК була найменша частота випадків виникнення серцево-судинних подій (ССП), а от
• у пацієнтів, які припиняли прийом АСК, рівень ССП був вищим на 37%!

Отже всього лише маленька пігулка щодня може на третину знизити ризик виникнення інфаркту або інсульту!

Тому, пацієнти, які мають фактори ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) не повинні припиняти прийом АСК під час пандемії!

Вплив лікарської форми ацетилсаліцилової кислоти

Краще всмоктується, а відтак і гарантує потрібну кількість діючої речовини в загальному кровообігу звичайна АСК-шлунковорозчинна форма.

Водночас, кишковорозчинні форми (КРФ) АСК всмоктуються на 3 години пізніше і майже у 4 рази меншій кількості діючої речовини.

Варто пам’ятати: якщо в пігулці більш висока доза АСК – 325 мг, все одно КРФ АСК мають суттєво меншу біодоступність, а відтак ми не можемо очікувати належної дії препарату.

NB! У пацієнтів з надлишковою вагою тіла та цукровим діабетом АСК в кишковорозчинні форми не всмоктуються у достатній кількості.

Щодо впливу на слизову кишечника, або розвитку ентеропатії при використанні різних форм АСК, варто пам’ятати наступне:

• КРФ АСК є незалежним фактором ризику ураження слизової оболонки кишечника (у тому числі утворення ерозій, виразок та кровотеч)
• у порівнянні з простою формою АСК, застосування КРФ підвищує ризик розвитку ентеропатії більш ніж у три рази!

Підсумовуючи все, що відомо на сьогодні про АСК та COVID-19, фармацевт в рамках здійснення фармацевтичної опіки повинен рекомендувати наступне:

• Пацієнти з факторами ризику ССЗ (надмірна вага, вік 50+, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет), не повинні припиняти прийом АСК під час пандемії;
• АСК може надавати протизапальну, жарознижувальну, антитромботичну і противірусну дії. Тож, ефекти АСК можуть бути корисними при COVID-19;
• При захворюванні на COVID-19 доцільно використовувати АСК в якості симптоматичної терапії в умовах амбулаторного лікування (на час гострої симптоматики);
• КРФ АСК не гарантують достатній антитромбоцитарний ефект.