Топические кортикостероиды: кто испортил репутацию волшебным молекулам?

Препараты на основе кортикостероидов во многом расширили клинические возможности медицинских специалистов, однако репутация у них, увы, не безупречна. Многообразие эффектов и высокая активность этих гормональных средств определяет не только их терапевтическую ценность, но и риск развития нежелательных реакций. Поэтому в медицине после кортикостероидного бума наступил долгий период «игнора»: этих препаратов начали бояться не только пациенты, но и врачи.

Столп дерматологии

Топические кортикостероиды внесли огромный вклад в практику дерматологов, позволив им эффективно контролировать течение ряда сложных дерматозов. Широкий диапазон этих средств, разнообразных по составам, лекарственным формам и степени выраженности действия, дал возможность гибко настраивать терапевтические схемы для различных групп пациентов, разных нозологий и фаз заболевания, а также различных анатомических зон.

Буквально с момента появления на рынке к 1950-м годам топические кортикостероиды стали наиболее часто применяемыми препаратами в дерматологической практике в амбулаторных условиях. Число их ошибочных назначений, пожалуй, сравнимо с количеством случаев нерационального использования антибиотиков. Очень часто некорректное предписание этих гормональных средств, а также злоупотребление ими приводило к развитию зависимости и/или синдрому «красной горящей кожи». Проблему усугубило и то, что в сознании людей топические кортикостероиды приравнивались к системным — со всем их потенциалом развития неблагоприятных эффектов.

Тем не менее топические стероиды переживают триумфальное возвращение — в основном благодаря внедрению принципов доказательной медицины. На календаре 2018 год, эти препараты давно переоценены и значительно усовершенствованы, а рекомендации по их применению тщательно пересмотрены. Но все же многих пациентов с экземой, самым распространенным состоянием, при котором показаны топические стероиды, от их использования удерживает страх.

«Лучше зуд»

Экзема, также известная как атопический дерматит, обычно развивается в раннем детстве и часто передается по наследству. Ее основными симптомами являются чешуйчатые зудящие высыпания. Это заболевание можно лечить с помощью увлажняющих кремов, исключением определенных очищающих средств и других раздражителей. При обострениях экземы назначают краткие курсы кремов и мазей, содержащих кортикостероиды: они снижают воспаления, облегчают или даже полностью устраняют зуд. Но многие готовы мириться со всем этим только потому, что боятся использовать низкодозированные современные кортикостероиды.

Масштабы распространенности «стероидных страхов» подтверждаются и в исследованиях. Например, метаанализ 2017 года, проведенный на основе 16 научных работ (за период с 1946 по 2016 год), показал: четыре из пяти пациентов с экземой побоялись использовать эти гормональные средства, а предпочли терпеть атопические симптомы. Более того, от 30% до 50% людей, которым стероидные кремы предписал дерматолог, не придерживались назначенной схемы лечения опять же из-за страха «гормонов».

Причем эта фобия захлестнула полмира: Австралию, Канаду, Хорватию, Францию, Германию, Гонконг, Японию, Корею, Мексику, Нидерланды, Польшу и США.

Не стали исключением и добросовестные родители, поскольку опасаются, что данные препараты могут повлиять на рост и развитие ребенка. Более «начитанные» мамы и папы и вовсе уверены, что стероидные кремы могут «нарушить иммунитет крохи». В то же время родители не принимают во внимание, что экзема, оставленная без лечения, чревата серьезными последствиями: дискомфортные ощущения со стороны кожи могут быть настолько опасными и выраженными, что дети не спят ночами (иногда даже месяцами), а это уже сказывается на их нормальном развитии и социализации.

Истоки фобии

Топические стероиды заработали себе плохую репутацию из-за побочных эффектов, которые проявляются вследствие бесконтрольного или неоправданно длительного использования высокодозных и сверхактивных препаратов.

Распространенные «побочки» включают в себя растяжки, истончение/утолщение кожи, а также ее потемнение в местах нанесения. Не так часто наружные стероидные средства провоцируют угри или инфицирование волосяных фолликулов. Еще реже встречаются более серьезные офтальмологические побочные эффекты, такие как глаукома и катаракта.

Отсутствие комплаенса в предписаниях к использованию местных кортикостероидов определенно обусловлено недопониманием: люди, наслышанные о негативных последствиях долгосрочного применения высокоактивных гормональных препаратов, уже «ментально резистентны» к преимуществам, которые может им предложить краткосрочный курс безопасных низкодозных стероидов.

Между тем специалисты заверяют, что риски их краткосрочного использования значительно меньше, тем более что у клиницистов накопились десятки лет опыта применения таких препаратов. Но эти аргументы уже почти никто не хочет слышать: «Осадочек-то остался!»

Роль фармацевта

Конечно, провизор не должен рекомендовать своим посетителям мазь на основе, скажем, гидрокортизона или бетаметазона: это рецептурные препараты. Но развеять страхи и предупредить осложнения — вполне! При отпуске назначенного врачом стероида достаточно сделать акцент на правилах использования:

• низкие дозы — такие средства нельзя наносить на кожу толстым слоем или с применением окклюзивных повязок;
• краткий курс — как правило, использование стероидов при экземе ограничивается временем, оговоренным врачом (при этом крайние сроки указаны в инструкции);
• пенетрация — нанесение после душа или в комплексе с эмолентами (показанными для ухода за атопической кожей) — существенно увеличивает проницаемость топических стероидов и, следовательно, снижает потребность в дозе.

Стоит подчеркнуть, что данные препараты не эквивалентны: клобетазон в пять раз более эффективен, чем «давний» гидрокортизон, а бетаметазон впятеро сильнее клобетазона, клобетазол же «мощнее» клобетазона.

Вообще, далеко не все врачи делятся со своими пациентами лайфхаками, помогающими уменьшить потребность в топических стероидах. А ведь они весьма полезны (как для самих больных с экземой, так и для репутации этой группы лекарств).

• Для снижения дозы рекомендуется максимизировать использование смягчающих средств — эмолентов. Если кожа кажется сухой, значит, этих средства недостаточно. В зависимости от тяжести атопии может потребоваться до шести-восьми нанесений эмолентов в день.
• Если экзема сухая (как в большинстве случаев), лучше использовать мази (они дополнительно смягчают кожу), а не кремы.
• Необходимо минимизировать воздействие раздражителей (хлорированная вода, мыло, жесткие очищающие средства и пр.) и аллергенов (домашняя пыль и шерсть животных), поскольку они усугубляют течение экземы.
• Рекомендуется избегать резких перепадов температуры. Причем речь идет не только о морозном воздухе! Не следует выходить, например, из теплой ванной комнаты и раздеваться в холодной спальне.

Топические кортикостероиды могут стать «магическими молекулами», если они используются разумно и надлежащим образом, по инструкции.