Журналист, редактор The PharmaMedia
В сезон острых вирусных инфекций информация об антипиретиках всегда актуальна. И хотя есть множество причин для повышения температуры, кроме инфекционных, сегодняшний разговор — не столько о причинах, сколько о лекарствах против лихорадки.
О том, почему иногда лучше не вмешиваться, а просто наблюдать, а когда целесообразно все же применить лекарственное средство – какое именно и как, расспросили сегодня д.мед.н., профессора Николая Валентиновича ХАЙТОВИЧА.
Почему поднимается температура, «нарушая нормы»?
Какая температура тела считается «нормальной», каковы показатели лихорадки?
«Классическое» понятие о нормальной температуре тела – ≈37,0 °C (98.6 °F). Но современные систематические обзоры указывают на значительную индивидуальную и возрастную вариабельность: средняя температура в популяции может быть несколько ниже, например у пожилых людей она на ≈0.2–0.3 °C ниже, чем у младших взрослых. Клинически под горячкой обычно подразумевают температуру ≥38.0°C (100.4°F). Предельно опасное состояние – гиперпирексия (hyperpyrexia) – это очень высокая температура тела ≳41.5 °C ≈106.7 °F). Гиперпирексия относится к неотложным состояниям.
Почему повышается температура тела?
Чаще всего из-за вирусных или бактериальных инфекций. Но гипертермия может:
- сопровождать течение других болезней – васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований, тромбоза, тиреотоксикоза;
- быть вызвана некоторыми лекарственными средствами – салицилатами, сульфаниламидами, пенициллинами, ванкомицином и т.д. и/или вакцинами;
- расти из-за длительной травмы;
- быть связанной с перегревом.
Как определиться: назначить антипиретик или «дать организму справиться самостоятельно»?
Ключевой принцип современных рекомендаций (особенно в педиатрии) – лечат не столько цифру на термометре, сколько состояние пациента. Антипиретики показаны, если наблюдается существенное нарушение общего состояния пациента и/или при наличии факторов риска кардиальных, респираторных или неврологических состояний, которые могут обостриться на фоне лихорадки или когда температура тела очень высокая.
У здоровых взрослых с нетяжелым состоянием (без обмороков, рвоты, тахикардии, галлюцинаций) кратковременная фебрильная реакция не всегда нуждается в фармакологическом снижении – иногда лучше обеспечить обильное питье, отдых, физические методы охлаждения.
Но у детей до 3 мес любое повышение температуры тела требует медицинской оценки.
Какие жаропонижающие лекарства используют сегодня?
Как выбрать жаропонижающее лекарственное средство?
Выбор лекарственного средства основан на 5 важных обстоятельствах:
- возрасте пациента;
- наличии сопутствующих болезней (в частности, печени, почек, сердца, пищеварительного тракта и т.п.);
- рисках взаимодействия лекарственных средств, которые уже употребляет больной;
- тяжести симптомов;
- форме ЛС.
Практически для большинства взрослых и детей (в возрасте от 3 месяцев) эффективны ненаркотический анальгетик парацетамол и нестероидное противовоспалительное лекарственное средство ибупрофен.
Они при кратковременном применении имеют схожую антипиретическую эффективность.
Выбор лекарственного средства должен производить врач или фармацевт с учетом индивидуальных рисков пациента.
В каких случаях может потребоваться комбинирование антипиретиков?
Есть разные стратегии: монотерапия, поочередное или одновременное комбинированное применение парацетамол + ибупрофен.
Систематические обзоры указывают на то, что комбинирование или чередование может быстрее снижать температуру, но доказательств, что это улучшает субъективный комфорт или долгосрочную выживаемость/осложнения – ограничены.
В педиатрической практике комбинирование иногда используют при высокой или рефрактерной (стойкой) горячке, когда монотерапия не обеспечивает понижения температуры тела. К примеру, у ребенка с фебрильными судорогами.
Особенности антипиретиков, о которых следует помнить
Каковы ограничения применения антипиретиков существуют в специальных группах?
Детям предпочтительно назначают парацетамол или ибупрофен.
Категорически (!) противопоказана ацетилсалициловая кислота из-за риска развития печеночной энцефалопатии (синдрома Рея).
Дозировка:
парацетамол 15 мг/кг массы тела,
ибупрофен 5–10 мг/кг массы тела.
Беременные женщины: парацетамол – препарат выбора при необходимости; нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны в 3-м триместре (из-за риска раннего закрытия открытого артериального протока).
При лактации парацетамол и ибупрофен считаются одинаково безопасными.
Пациенты пожилого возраста. С НПВС может быть связан повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений, почечных осложнений, сердечно-сосудистых событий.
Пациентам с заболеваниями печени и регулярно употребляющим алкоголь нужно с осторожностью назначать парацетамол.
Ведь алкоголь индуцирует окислительный путь метаболизма парацетамола, вызывая образование в большом количестве гепатотоксического метаболита.
Безопасность лекарств: почему антипиретики могут становиться токсичными?
С каким лекарством не следует совмещать антипиретики?
Парацетамол следует осторожно употреблять пациентам, принимающим антикоагулянт варфарин – возрастает риск кровотечения.
Наблюдается также взаимодействие с индукторами CYP (карбамазепин, фенобарбитал) и при хроническом алкоголизме – повышенный риск гепатотоксичности (алкоголь индуцирует фермент CYP2E1, что приводит к усилению метаболизма парацетамола окислительным путем с образованием значительного количества гепатотоксического метаболита).
Ибупрофен и другие НПВС важно не сочетать с другими нефротоксическими средствами (циклоспорин, аминогликозиды), осторожно использовать у пациентов, принимающих диуретики и ингибиторы РААС (возрастает риск ОПН), а также антикоагулянты (возрастает риск кровотечений).
Каковы проявления передозировки парацетамола — зависят ли они от дозы или длительности курса и как действовать при подозрении на токсический гепатит?
Острая передозировка парацетамола проявляется:
в первые сутки – тошнотой, рвотой, анорексией,
в течение следующих двух суток – повышением уровня печеночных ферментов, болями в правом подреберье, желтухой,
через несколько дней возможно развитие печеночной недостаточности, коагулопатии и энцефалопатии.
Токсичность зависит как от большой однократной дозы, так и от хронического превышения доз, особенно при наличии факторов риска.
Антидотом является ацетилцистеин, вводят его внутривенно, желательно уже через 2-8 часов после отравления.
Безопасен ли парацетамол при сердечно-сосудистых заболеваниях?
Обычно парацетамол считается относительно безопасным анальгетиком/антипиретиком у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Однако при длительном применении следует контролировать суммарную нагрузку на печень и взаимодействие с антикоагулянтами/другими препаратами или алкоголем.
Насколько высок риск поражения почек при чрезмерном приеме ибупрофена?
НПВС, в частности ибупрофен, могут вызвать острую почечную недостаточность, интерстициальный нефрит, снижение почечного кровотока (особенно у обезвоженных пациентов или принимающих другие нефротоксические препараты или ингибиторы РААС).
Риск возрастает при дозах >1200 мг/сут для ибупрофена и у пациентов группы риска.
При применении НПВС у пациентов с наличием в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений или язвенной болезни рекомендуют дополнительно назначить ингибитор протонной помпы или агонист простагландиновых рецепторов мизопростола или выбрать парацетамол.
Целесообразно ли назначать жаропонижающие с гастропротекторами?
Для кратковременного применения антипиретиков не целесообразно использовать гепатопротекторы.
Как предотвратить неправильную дозировку у детей при различных формах ЛС?
Необходимо расчет дозы производить на основе массы тела ребенка.
При подсчете количества лекарственного вещества в миллилитрах суспензии – пользоваться мерными ложками, идущими в наборе с лекарственными средствами.
Следует также четко соблюдать интервал между введением доз.
Не превышать максимальную суточную дозу (60 мг/кг для парацетамола и 30 мг/кг для ибупрофена).
Есть ли доказательства пользы растительных или гомеопатических средств как вспомогательной терапии при горячке?
Метаанализы и систематические обзоры показывают неоднородные результаты — некоторые исследования выявляли незначительное или сомнительное сокращение продолжительности проявлений лихорадки, другие — отсутствие эффекта. Поэтому в настоящее время нет достаточных данных, чтобы рекомендовать гомеопатические или фитопрепараты как надежную вспомогательную терапию при лихорадке.
Список используемой литературы хранится в редакции ThePharmaMedia.
